Поиск PubMed:   
Google Scholar

Яндекс.Метрика
Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Панкреатодуоденальная резекция

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : 1, 2  Следующий
АвторСообщение
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 7:52

Добрый день, други! 11.05.11. выполнил гастропанкреатодуоденальную резекцию пациенту с псевдотуморозным панкреатитом и заинтересованностью ДПК с явлениями стеноза, кахексией, анастомозы следующие: гастроеюноанастомоз на петле по Ру, терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной петле, холецистоеюноанастомоз в 20см от предыдущего на той же петле (холедох пришлось заглушить ниже места впадения пузырного протока в силу измененных анатомических условий, выгрызал элементы связки из инфильтрата), ну и соответственно энтероэнтероанастомоз. На 5-е сутки начал повышаться билирубин, к 8-м достиг 110мкм/л, УЗИ - явления холестаза левой доли печени, расширены внутрипеченочные протоки до 11мм, гепатикохоледох 7мм, пузырь обычных размеров с уровнем застойной желчи. К этому времени появился окрашенный стул, АлАТ и амилаза в пределах нормы, повышены осадочные пробы (ГГТ и щелочная фосфатаза). На 12 сутки клинически и по УЗИ картина жидкостного образования в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве, разрезом по Федорову был вскрыт желчный затек до 500мл. Холецистоанастомоз осмотрен, состоятелен, пузырь спавшийся, петля кишки перистальтирует, источник желчеистечения не нашли. Билирубин к сегодняшнему дню (17 суток), снизился до 65, по дренажам и тампону поддает желчь, но немного, до 100мл/сут.
Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?
Вернуться к началу Перейти вниз
Урдаев
Заслуженный пользователь


Специальность : хирургия, онкология
Одобрения от коллег : 5

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 13:18

Приветствую!
Не было интраоперационно повреждения внепеченочных желчных протоков?
Кроме УЗС какие исследования еще проведены? Предлагаю рентгеноконрастное исследование - полстакана урографина с серией снимков.

_________________
Omne ignotum pro magnifico est
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 18:09

Нет, не было. Отпрепаровал холедох очень аккуратно, не стал накладывать холедохоеюноанастомоз только потому, что стенка была изменена и был холедох очень коротким. Пероральный прием контраста ничего не даст, я же написал, что анастомоз на петле по Ру. Весь контраст уйдет ниже. За работу гастроэнтероанастомоза я ручаюсь.
Вернуться к началу Перейти вниз
Урдаев
Заслуженный пользователь


Специальность : хирургия, онкология
Одобрения от коллег : 5

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 23:10

Тогда думаю имеет место частичная несостоятельность холецистоэнтероанастомоза по задней стенке, скорее всего, не заметили на повторной операции, дебит желчи по свищу небольшой - закроется самостоятельно.

_________________
Omne ignotum pro magnifico est
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 23:12

Хотелось бы...
Вернуться к началу Перейти вниз
Урдаев
Заслуженный пользователь


Специальность : хирургия, онкология
Одобрения от коллег : 5

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 23:13

Вы можете показать рисунок - схему операции с анастомозами?

_________________
Omne ignotum pro magnifico est
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 23:14

Завтра нарисую, то бишь сегодня. Спать пошел.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сб 28 Май 2011 - 23:35

Ув. Коллега! Если Ваш пациент с кахексией...смог выдержать такой объем операции..так это уже хорошо...Браво, Коллега!!!
.....Конечно, подтекает....может и с культи холедоха (холедох же был заглушен)..и в месте панкреатоеюноаностомоза=одна же выключенная петля...но, по 100мл/сутки..должен закрыться самостоятельно......
Одно не совсем понял==после 5 суток уже не было контрольных дренажей??, что на 12 сутки Вы вскрывали подпеченочный затек?...
Теперь только лечить и ждать пока закроется свищ...А сколько лет пациенту?? И есть ли сопутствующии болезни..?
А если посмотреть на ситуацию " вертуально"==оправдан ли такой объем и радикализм??? И, может проще было бы наложить обходные анастомозы по Шалимову...и, спокойно спать...и, пациенту может быть и лучше...Но, победителей "не судят"!!! Думаю, не в обиду сказано...
Удачи Вам! С уважением dr.Viktor
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 7:47

Дренажи держал до 10 суток, дренаж из малого таза стоит по сей день. Ничего не текло по ним, ну серозный выпот до 50мл в сутки. А что касается обходных анастомозов - не от хорошей жизни прооперировал, у мужика заинтересованность привратника и ДПК была, рвота до 10 раз в сутки и постоянный болевой синдром. Он за месяц на 20кг похудел. Мужику 50 лет, физически достаточно крепкий, сопутствующей серьезной патологии нет. От него областная больница отказалась, он 3 раза только за этот год к нам госпитализировался. Вот такие дела.
Вернуться к началу Перейти вниз
Екатерина Александровна



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 12:22

Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило!
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 16:39

Есть вариант с сохранением желчного пузыря. Холедохоеюноанастомоз предпочтительней конечно, но я уже написал, что холедох был короткий, стенка инфильтрирована, поэтому в целях экономии времени и нервов хирурга решили наложить соустье между пузырем и кишкой. Холедох заглушил ниже места впадения протока. К сожалению, при данном варианте анастомоза не получается дополнительно дренировать желчные ходы, кроме как наложив холецистостому (дополнительно).
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 17:00




Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.
Вернуться к началу Перейти вниз
Екатерина Александровна



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 17:53

А не будет ли при таком виде операции холангита?
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 18:20

Спасибо за обстоятельный ответ, и, понятный и четкий рисунок..как в книге Шалимова...
В данной ситуации, по-моему, тактика и план операции оправдан!!! Риск, конечно, большой..а другого выхода, сложно было здесь найти...Так, что очень Вас понимаю!
А сейчас лечить и надеятся на крепкий, еще молодой организм, без сопутствующих...Еще раз удачи Вам.
Спасибо, заранее, если будете периодически сообщать о состоянии Вашего пациента.
Как раз по Вашей теме==советую почетать на этом же сайте, в отделе онкологи=доктор Артем з Киева пишет очень четко об опыте ПДР в клинике Шалимова.Мне было интересно почитать=коротко-:-))_, четко и понятно.
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 19:24

Екатерина Александровна пишет:
А не будет ли при таком виде операции холангита?

Нет, как раз при гепатикоеюностомии риск развития холангита гораздо выше.
Вернуться к началу Перейти вниз
surg
Заслуженный пользователь


Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология
Одобрения от коллег : 32

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Вс 29 Май 2011 - 21:23

Почему расширены протоки только левой доли? Что Вы делали в воротах печени? Холецистоеюноанастомоз - порочная практика неспециализированных клиник. Мне трудно представить ситуацию, при которой невозможно наложить холедохо- или холангиоеюноанастомоз. Тем более, что Вы "отпрепарироовали холедох очень аккуратно"...
Вернуться к началу Перейти вниз
alebilyk



Специальность : хирург, пластический хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 7:40

Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций?
Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика!
Вернуться к началу Перейти вниз
Урдаев
Заслуженный пользователь


Специальность : хирургия, онкология
Одобрения от коллег : 5

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 13:54

Екатерина Александровна пишет:
Здравствуйте!У меня к Вам вопрос!По каким критериям вы накладывали холецистоеюноанастомоз?Ведь при ПДР удаляется желчный пузырь и накладывается гепатикоеюноанастомоз как правило!

При раке.

_________________
Omne ignotum pro magnifico est
Вернуться к началу Перейти вниз
Урдаев
Заслуженный пользователь


Специальность : хирургия, онкология
Одобрения от коллег : 5

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 13:58

Александр Григорьев пишет:



Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.


Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически?
Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак.

_________________
Omne ignotum pro magnifico est
Вернуться к началу Перейти вниз
dplav



Специальность : врач-хирург
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 15:06

Здравствуйте, Александр.

Вопрос: откуда, ребята? Через панкреатоеюноанастомоз? Вряд ли, амилазы в выпоте из живота нет, послеоперационный панкреатит мы ему вылечили. Какие мысли, коллеги?

Ответ: несостоятельность швов холедоха.

Вернуться к началу Перейти вниз
Артем
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 35

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 16:40

Думается проблему следует рассматривать в комплексе "желчный свищ+механическая желтуха": на 8 сутки билирубин дорос до 110, появилась холангиоэктазия протоков левой доли печени, желчный пузырь застойный не смотря на билиодигестивное сосустье. К 12 суткам сформировалась билома. Мне эти события представляются звеньями одной цепи - неадекватно функционирующий билиодигестивный анастомоз (вероятно Вы столкнулись с одним из неудачных анатомических вариантов пузырного протока так как на фоне механической желтухи и холангиоэктазии пузырь был нормальных размеров, тоесть плохо наполнялся желчью) привел к билиарной гипертензии и, вполне возможно, утрате герметичности швов холедоха.
Если мое предположение верно то до восстановления адекватного пассажа желчи через анастомоз надеятся на закрытие свища не стоит.

_________________
Кто хочет сделать ищет способ, кто не хочет - причину.
Вернуться к началу Перейти вниз
Явгений
Заслуженный пользователь


Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 17

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 18:42

Гипотеза Артёма мне кажется наиболее вероятной. А в плане необходимости и обоснованности выполненного объёма, думаю оперирующему хирургу на месте было виднее, хотя сам я считаю эти операции за гранью целесообразности
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 20:11

alebilyk пишет:
Уважаемые доктора (специалисты в гепатопанкреатобилиарной онкологии и просто районные хирурги)[b] Зачем при псевдотуморозном хроническом панкреатите делать ПДР? Кто из вас проанализировал качество жизни пациентов до и после таких операций?
Без обид! Есть опыт и не очень хорошая статистика!

О качестве жизни до операции я писал выше, внимательнее читайте посты. Пациент мне говорил, что готов руки на себя наложить, если мы ничего не сделаем. Видимо вы не сталкивались с этой патологией, раз пишете такие вещи.
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 20:16

Еще раз прошу - читайте внимательнее посты. НЕ БЫЛО ТАМ ХОЛЕДОХОЕЮНОАНАСТОМОЗА!!! Холецистоеюноанастомоз наложил. На сегодняшний день ситуация такова: пациент светлеет, билирубин 56мкм/л, стул окрашенный, живот спокойный, ни по дренажам, ни по тампону желчи нет. Завтра уберу тампон.


Последний раз редактировалось: Александр Григорьев (Пн 30 Май 2011 - 20:25), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Пн 30 Май 2011 - 20:20

Урдаев пишет:
Александр Григорьев пишет:



Вот картинка, надеюсь, где какой анастомоз - объяснять не надо.


Приветствую! У меня есть вопрос - псевдотуморозный панкреатит до операции был подтвержден морфологически?
Такое ощущение, что ПГЗ после операции будет - рак.

Мысль о раке была первой. Обследование было проведено в нашей больнице, дублирующее - в Приволжском окружном медицинском центре, при гистологии и исследовании ПЦР-маркеров онкопатологии не выявлено. Интраоперационная картина также соответствовала клиническому диагнозу.


Последний раз редактировалось: Александр Григорьев (Пн 30 Май 2011 - 20:29), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Панкреатодуоденальная резекция   Сегодня в 3:43

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Панкреатодуоденальная резекция

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 2На страницу : 1, 2  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Области хирургии - вход только у группы "Врачи" :: Общая хирургия :: Абдоминальная хирургия-
Создать форум | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Blog2x2.ru