Поиск PubMed:
Google Scholar

Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Перекрут пряди большого сальника

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
АвторСообщение
Нарходжа

avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 11

СообщениеТема: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 9:43

Преамбула: Так уж у нас заведено, что больного может кто угодно из дежурной бригады принять, осмотреть обследовать, установить диагноз и в случае сомнительного диагноза подает в операционную и извещает лапароскописта... зачастую лапароскопист видит больного уже на столе.
Клинический случай №1.
Больной около 30 лет, уже на столе с диагнозом "Острый аппендицит?". Действия у меня стандартные, как при всех подозрениях на острый аппендицит: Ввожу основной троакар, если отросток невидим, то ввожу второй троакар и достаю его... отросток диаметром около 7 мм, может стоять даже вертикально, а это уже оставлять страшно. Устанавливаю третий троакар, на камере стоит больной, принимавший и обследовавший больного... благополучно удалился отросток и тут помощник говорит: а почему боли были выше? я вообще-то подозревал более высокое расположение!
Тут мы решили посмотреть верхний этаж и... нашли черный кусок сальника размерами 4х3х1,5 см. Это не жировая подвеска, потому что к кишке не имела отношения. В общем, резецировал, фрагментировал и извлек из брюшной полости.
Клинический случай №2 (не прошло и 10 дней).
Принимаю в приемном отделении больного 37 лет, здоровенный детина, из-за чего все посмотрели, однозначно установили диагноз "Острый аппендицит", но решили не мучить себя и сказали мне: Принимай больного! Твой контингент!
Посмотрел больного: локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области выражены, аппендикулярные симптомы положительны. Больной проснулся с болями в правой подвздошной области, поэтому точное начало заболевания неизвестно. А проснулся он часов 6 назад. Меня смутило то, что при выраженности локальных симптомов, его общее состояние не страдало. Выставляя в истории болезни диагноз острый аппендицит, сам в этом усомнился. Начал оперировать: осматриваю нижний этаж и вижу, что прядь большого сальника на длинной, перекрученной вокруг оси несколько раз, ножке прилипла к париетальной брюшине медиальнее латеральной складки, практически черного цвета. Воткнул второй троакар, коагулировал "веревку", отделил от париетальной брюшины и извлек из брюшной полости. Осмотрел червеобразный отросток: если не считать того, что он широковат, других отличий от невинного отростка не было. Завершил операцию. Больной в припрыжку ушел домой на вторые сутки...
Вернуться к началу Перейти вниз
Д.В.И.

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 12:15

Бывает, к сожалению без лапаротомии или лапароскопии отличить перекрут пряди сальника в правой подвдошной области от аппендицита невозможно. Сомнения конечно могут быть, но исключить аппендицит не сможет никто, поэтому приходится оперировать. А даже если и прооперировали - это разве плохо ? Всегда лучше забрать некротизированную ткань.
Вернуться к началу Перейти вниз
Garrison
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : дежурный хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 14:00

Большой сальник и жировые привески - образования достаточно мобильные и в то же время обильно васкуляризованные, что создает возможность спонтанного перекрута, приводящего к некрозу их, который может симулировать картину острого живота, чаще всего аппендицита.
На позавчерашнем дежурстве был занятный случай. В три часа ночи по направлению из дежурного гинекологического отделения поступила больная 50 лет с болями в правой подвздошной области. В анамнезе кесарево сечение и ЛХЭ. Больна около 5 дней, но в последние сутки боли усилились, отмечала повышение температуры тела до 37,5 С. Больная была осмотрена гинекологом, прилагалось УЗИ малого таза и почек (без патологии). Кожный покров имел обычную окраску, тахикардия около 96-100 в мин, язык был влажным, живот болезненный в правой подвздошной области, где определялся дефанс и нечётко пальпировался инфильтрат. На левом боку выявлялись симптомы Ситковского и Бартомье. Определялись симптомы Щёткина и Ровзинга. Стул был накануне утром полуоформленный, мочеиспускание свободное. В крови 12 млрд. лейкоцитов.
Осмотрев больную в отделении, я остановился на диагнозе аппендикулярного инфильтрата и предложил УЗИ брюшной полости. Однако, ответственный хирург, учитывая симптомы раздражения брюшины, решил сразу отправить её и меня в операционную.
По завершению доступа Волковича в ране появился воспалённый, почерневший кусок жира и я приготовился было извлечь гангренозный отросток. Однако, извлёк я только этот кусок, ампутировавшийся от воспалённого привеска. Небольшое количество реактивного выпота. В правой подвздошной области рыхлый инфильтрат из отёчных и гиперемированных привесков с кровоизлияниями, отёчного купола слепой кишки, червеобразного отростка. Сам отросток направлен кверху, распластан по кишке, изменен минимально. Я честно отмотал полтора-два метра подвздошной кишки, вывел в операционное поле придатки и сигму, ощупал большой сальник, осмотрел матку, ревизовал тупфером соседние области. Отросток с некоторыми трудностями удалён, а причиной инфильтрата был признан тот самый почерневший привесок...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 16:05

Что касается перекрута, то здесь всё более-менее ясно. Бывает. Часто маскирует аппендицит. Коли обнаружен - нужно резецировать в пределах здоровых тканей. Главное - не пропустить. Почему перекручивается - никто пока не знает (для интересующихся, есть такая книга - "Большой сальник" - интересная, кстати), да это и не важно, во всяком случае, у хирургов есть проблемы и поважнее, чем причины подвижности большого сальника. (У растений вот ни мышц, ни иммунитета, ни нервной системы вроде нет - а живут гораааздо дольше нас с вами, и поворачиваются за солнцем, и даже мух ловят - как? А кто его знает?)

Здесь, как мне кажется, важней другое - острый аппендицит.

После того, как "острый аппендицит" переболел нервизмом в средней трети 20-го века, побыл некоторое время воспалением рудиментарного органа, в 90-х вновь вернулся на своё изначальное место - а именнно, к обтурационной теории. В настоящее время точно установлено (да об этом всегда знал любой добросовестный хирург, который вскрывает макропрепарат собственноручно), что острый аппендицит вызывает обтурация просвета червеобразного отростка каловым камнем (копролитом). Чем ближе к основанию уровень обтурации, тем выраженней изменения. Наиболее тяжёлый вариант обтурации - это когда фекалит вклинился в области устья отростка - тогда возникает не только эмпиема отростка, но и тифлит, вызывающий затруднения при погружении культи отростка и даже иногда мысли о возможной резекции слепой кишки. Неизмеримо реже обтурация вызвана не копролитом, а разными экзотическими причинами: аскаридой, зубной коронкой, косточкой и проч. Это бывает очень редко (лично я доставал из отростка фрагмент аскариды один раз в жизни). Но я давно уже не оперировал ОА, к сожалению. Не дают

На обтурации основана УЗ и ЯМРТ диагностика острого аппендицита - точная и достоверная, которая применяется во всём мире. В СНГ, к сожалению, часто больше доверяют врачебному искусству диагностики, трансцендентальному озарению и другим трудноуловимым для среднего врача таинствам. Ну и в результате...

По легенде, на спор доктор Боткин мог отперкутировать под дубовой столешницей золотую монету (с современный гривенник размером, только потолще) и забирал её себе, как трофей. Такому доктору рентген зачем? Рентген изобрели для посредственных врачей, и пошёл он победным шагом по миру, потому что нормальный врач без рентгена даже десять рублей золотом под столом не отперкутирует.

Так и с диагностикой острого аппендицита.

PS. И ещё вопрос автору: Вы сомнительный (удалённый) отросток вскрывали? Были в нём признаки обтурации?

Бывают, конечно, случаи, когда в просвете отростка копролит есть, а аппендицита - нет. Что делать? Что ж, живот - не карман, лишний раз не залезешь. Поэтому лучше убрать такой отросток от греха. Бывают и другие случаи - отросток рубцово деформирован, атрофичен, травмирован ("намят") при выделении, наконец, в состоянии "полуэрекции" почему-то. На современном уровне науки такой аппендикс, конечно, лучше удалить. Кажется...

Почему копролит есть, а аппендицита нет? Откуда берутся эти смертоносные какашки? Это великая тайна этого заболевания. Тот, кто ответит на этот вопрос, создаст профилактику заболевания, избавит человечество от аппендицита, осиротит немножко хирургию в плане аппендэктомии и непременно получит Нобелевскую премию

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
MadDoc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Хірург
Одобрения от коллег : 39

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 16:20

Barbusse, если Вы еще не писали собственных произведений - Вам неприменно нужно что-нибуть создать. Будет интересно почитать:)
...и у dr.Viktor тоже талант к творчеству явный
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 16:48

MadDoc пишет:
Barbusse, если Вы еще не писали собственных произведений - Вам неприменно нужно что-нибуть создать. Будет интересно почитать:)
...и у dr.Viktor тоже талант к творчеству явный

Спасибо за добрые слова!
Что касается меня, то у меня не талант, а припадки графомании. Писать книги мне не о чем, незачем, да и некому. А то в наше время заполонили литературу по медицине всякой откровенной дрянью и халтурой. Неудивительно, что врачи перестали читать.

Талант - это вот такие, как Сергей Сергеевич Юдин или Вячеслав Феликсович Войно-Ясенецкий, или всеми ругаемый ныне Вишневский. А его тоже стОит почитать: читаете его "Местную анестезию методом тугого ползучего инфильтрата" и чувствуете, что приобщаетесь его уму, уверенности и таланту - попробуйте, если не верите!

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 17:10

Французы ещё хорошо пишут по хирургии. Взять вот Мондора ("Г.Мондора", как его обзывают, а он - Анри. Просто пишется по-французски Henry). Великая книга "Острый живот"!

Или вот Жан-Поль Иверно так описал, как найти интраоперационно фатеров сосочек во время трансдуоденальной папиллотомии:

L'image du phymosie, la consistence du clytorie. (На вид - как фимоз, а наощупь - как клитор).

Остро, шокирующе, но запоминается на всю жизнь . А, между прочим, сделать дуоденотомию в правильном месте, чтобы выйти на сосочек - большая проблема, даже на зонде. И эндоскописты не всегда успешно делают ЭПСТ, так что хирургам время от времени приходится идти на него, родимого, и останавливать кровотечение, или удалять вклиненный камень, или ушивать забрюшинную перфорацию 12п.кишки. Тут и вспоминаешь эту фразу.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 20:22

Barbusse пишет:

L'image du phymosie, la consistence du clytorie. (На вид - как фимоз, а наощупь - как клитор).
вот это фраза +1
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 21:44

Barbusse пишет:
Что касается перекрута, то здесь всё более-менее ясно. Бывает. Часто маскирует аппендицит. Коли обнаружен - нужно резецировать в пределах здоровых тканей. Главное - не пропустить. Почему перекручивается - никто пока не знает (для интересующихся, есть такая книга - "Большой сальник" - интересная, кстати), да это и не важно, во всяком случае, у хирургов есть проблемы и поважнее, чем причины подвижности большого сальника. (У растений вот ни мышц, ни иммунитета, ни нервной системы вроде нет - а живут гораааздо дольше нас с вами, и поворачиваются за солнцем, и даже мух ловят - как? А кто его знает?)

Здесь, как мне кажется, важней другое - острый аппендицит.

После того, как "острый аппендицит" переболел нервизмом в средней трети 20-го века, побыл некоторое время воспалением рудиментарного органа, в 90-х вновь вернулся на своё изначальное место - а именнно, к обтурационной теории. В настоящее время точно установлено (да об этом всегда знал любой добросовестный хирург, который вскрывает макропрепарат собственноручно), что острый аппендицит вызывает обтурация просвета червеобразного отростка каловым камнем (копролитом). Чем ближе к основанию уровень обтурации, тем выраженней изменения. Наиболее тяжёлый вариант обтурации - это когда фекалит вклинился в области устья отростка - тогда возникает не только эмпиема отростка, но и тифлит, вызывающий затруднения при погружении культи отростка и даже иногда мысли о возможной резекции слепой кишки. Неизмеримо реже обтурация вызвана не копролитом, а разными экзотическими причинами: аскаридой, зубной коронкой, косточкой и проч. Это бывает очень редко (лично я доставал из отростка фрагмент аскариды один раз в жизни). Но я давно уже не оперировал ОА, к сожалению. Не дают

На обтурации основана УЗ и ЯМРТ диагностика острого аппендицита - точная и достоверная, которая применяется во всём мире. В СНГ, к сожалению, часто больше доверяют врачебному искусству диагностики, трансцендентальному озарению и другим трудноуловимым для среднего врача таинствам. Ну и в результате...

По легенде, на спор доктор Боткин мог отперкутировать под дубовой столешницей золотую монету (с современный гривенник размером, только потолще) и забирал её себе, как трофей. Такому доктору рентген зачем? Рентген изобрели для посредственных врачей, и пошёл он победным шагом по миру, потому что нормальный врач без рентгена даже десять рублей золотом под столом не отперкутирует.

Так и с диагностикой острого аппендицита.

PS. И ещё вопрос автору: Вы сомнительный (удалённый) отросток вскрывали? Были в нём признаки обтурации?

Бывают, конечно, случаи, когда в просвете отростка копролит есть, а аппендицита - нет. Что делать? Что ж, живот - не карман, лишний раз не залезешь. Поэтому лучше убрать такой отросток от греха. Бывают и другие случаи - отросток рубцово деформирован, атрофичен, травмирован ("намят") при выделении, наконец, в состоянии "полуэрекции" почему-то. На современном уровне науки такой аппендикс, конечно, лучше удалить. Кажется...

Почему копролит есть, а аппендицита нет? Откуда берутся эти смертоносные какашки? Это великая тайна этого заболевания. Тот, кто ответит на этот вопрос, создаст профилактику заболевания, избавит человечество от аппендицита, осиротит немножко хирургию в плане аппендэктомии и непременно получит Нобелевскую премию

Не согласен. В 90% случаев никакой обтурации не находил. Были случаи операций при копролитиазе отростка, там изменения макроскопически были вторичными, и гистологически тоже. Единственный случай - прооперировал парня лет 20 с гангренозным перфоративным отростком в инфильтрате, с периаппендикулярным абсцессом, гистология - ложный аппендицит, копростаз. Не согласен, коллега.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Пт 26 Авг 2011 - 23:05

С Вами не соскучишься... Интересно читать такие перлы...предлагаю знаменитое вырыжения классика хирургии Г. Мондора-:"На вид - как фимоз, на ощупь- как клитор ", скрупулезно найденного д-ром Barbusse--выдвинуть на лучшее выражения месяца, .. Квартала..-:-))-- действует до тех пор, пока кто не найдет круче....
А книгу Мондора-- по-моэму двух томник, держал дважды в руках, еще в далеком 1975 году, будучи студентом в г. Черновцах- продавалась в букинисте- просили 100 сов.рублей- большая..я..я..сумма для студента-- пока искал деньги-- книгу уже купили... купил знакомый студент старших курсов-- немного даже почитал-- незабываемые впечатления до сих пор....
По посту ув. Д-ра А-ра Григорьева---ну если в руках держали и удаляли гагренозный отросток, а гистология "уважаемая" пишет-" ложный аппендицит... Что- то, наверное, не так... сомнительно.. гистологи что-то напутали... то же люди, могут ошибатся...
В своей практике очень часто подтвердалась именно механическая теория возникновения острого аппендицита(ОА)....
Незабываемый случай--- ребенок лет пяти-- сын врача-эпидемиолога из СЕС --
поступал по ургентности-- с необычными,очень сильными болями в пр.
подвздошней области, не характерными для клиники ОА.... Конечно, взяли на
операцию-- какой-то необычно толстый отросток.. и, как" живой"...и культя
отростка какая- то необычная... погрузили как положено... выпота не много
серозный.. При таком "колбасовидном" ЧО... Уже после операции осматриваем
препарат... снимаем зажим Кохера с ЧО и с ЧО вылазит вдвое скрученная еще
живая глиста- мы ее перерезали, часть осталось в культе и слепой кишке--- она
"паразитина" залезла в ЧО сложилась там вдвое и пыталась вылезти назад в
слепую кишку-- вот этим распиранием и были вызваны такие сильные боли у
пациентика....... Самое " печальное", что папа пациентика в санстанции, главный ответственный по глистной инвазии в дошкольных учреждения-"главный - паразитолог-эпидемиолог"... Ну, бывает такое.....
Это яркий пример механической теории ОА--:-)))
... Да, тема ОА- безконечна...
.. А у нас немного другая тема-:-)))-- то же, конечно, встречалось и не раз...
...Ургентность.. она и в Африке-- такая же ургентность, только с обилием солнца--:-))
С уважением ко Всем-: " С Вами всеми и Форумом- стало жить лучше, стало жить веселей.."... и, как будто,не так уже и жарко-у меня40-42гр. в тени, конечно-:-)))
Вернуться к началу Перейти вниз
Dr. Alex
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 81

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Сб 27 Авг 2011 - 4:04

Ну вот плавно перешли от сальника к отростку

PS хорошо вам dr.Viktor, тепло у вас, а у нас уже осень, +8 на солнце

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Сб 27 Авг 2011 - 10:42



УЗИ отростка при остром аппендиците (из учебника, по которому сейчас учат американских студентов (Sabiston Textbook of Surgery, 2004)

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Сб 27 Авг 2011 - 10:43



КТ при остром аппендиците (оттуда же)

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Сб 27 Авг 2011 - 10:45



ЯМРТ при остром аппендиците (оттуда же)

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   Сб 27 Авг 2011 - 11:02

Большинство случаев декструктивного аппендицита обусловлено копролитами, в том числе у детей.

Бывают случаи обтурации за счёт острого набухания лимфоидных фолликулов остростка. В этих случаях клиника и морфология не такая яркая. Как правило, это флегмонозный аппендицит, но никогда не эмпиема и никогда - гангрена, никогда - перфорация. Обычно рядом с перфорацией валяется каловый камень.

Почему можно не найти причину обтурации?
1) раздавили копролит, накладывая зажимы (он ведь консистенции мокрой глины или тёплого пластилина)
2) копролит остался в устье, т.е., в стенке слепой кишки
3) обтурацию вызвали лимфоидные фолликулы - в этом случае они ясно видны при вскрытии просвета отростка, выбухают. Дистальнее них слизистая обычно измененная, проксимальнее - только след от зажима
4) обтурацию вызвала внешняя спаечная деформация (отросток в виде "двухстволки" и проч.). Клиника в этом случае неяркая (то ли был, то ли нет), а давность - большая, в анамнезе - нередкие госпитализации под наблюдение.
5) тромбоз или тромбэмболия артерии отростка - у соответствующего контингента больных с генерализованным атеросклерозом, мерцательной аритмией, пороками сердца, декомпенсированным сах.диабетом и т.п.
6) разные воспалительные заболевания кишечника (острая дизентерия, острый йерсиниозный колит, острая болезнь Крона и проч. Из-за своей малой величины, воспалительные изменения на отростке снаружи выглядят более выраженными, чем на "большом кишечнике", особенно, если не делать ревизию.
7) редкие заболевания отростка - карциноид отростка, и проч. Один раз видел острый аппендицит, вызванный прорастанием основания отростка имплантационным метастазом при канцероматозе брюшной полости (оперировали из серединного доступа). Рассказали бы - сказал бы "брехня!" Но когда сам видел своими глазами и щупал своими руками...

Ну и наконец
Конечно, любая теория бесконечно беднее реальной жизни. Всё бывает. Нужно верить только своим глазам. Но при этом нужно знать и то, что уже описано и открыто. И глаза должны уметь видеть, а руки - щупать. Это - не просто.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Перекрут пряди большого сальника   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Перекрут пряди большого сальника

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 1

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Ординаторская - вход только у группы "Врачи" :: Клинические случаи :: Трудности диагностики-
Создать форум | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Создать он-лайн дневник