Поиск PubMed:   
Google Scholar

Яндекс.Метрика
Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 ППГБ

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : 1, 2  Следующий
АвторСообщение
topic



Специальность : уролог
Одобрения от коллег : 2

СообщениеТема: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 11:57

Хотелось бы узнать мнения по поводу выведения больного из такой хрени как постпункционная головная боль. Причина вопроса- 10 дней назад лично лег на стол к хирургу на операцию, решили сделать спинальную анестезию. На 2 сутки ушел домой.(никто из анестезиологов не предупредил о данном осложнении) Сам я врач но в другой области.
Появились сильные головные боли в лобной части, гипертонус мышц ШОП,головокружение, шум в ушах.Данные явления значительно уменьшались только в горизонтальном положении тела.
Обратился к невропатологу, лечился миорелаксантами и НПВС - без эффекта.Вот теперь хотенлось бы услышать мнение специалистов.
Вернуться к началу Перейти вниз
avizena



Специальность : анестезиолог
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 14:09

Пломбирование аутокровью с/м канала.
Вернуться к началу Перейти вниз
MedicusAmicus



Специальность : Торакальный хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 14:14

Артериальное давление повышается? Ликворная гипотензия, вероятно.
Кофеин в/в капельно.
Супругу только так на ноги и поднял. Те же грабли.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 14:18

Судя по всему, Вам выполнили субдуральную анестезию. После анестезии в твёрдой мозговой оболочке в месте пункции остаётся небольшое отверстие, через которое некоторое время подтекает ликвор. Dura mater совершенно лишена эластических свойств. Такая небольшая потеря ликвора приводит к снижению ликворного давления, раздражению мозговых оболочек и той симптоматике, о которой Вы рассказываете.

Когда отверстие закроется, все явления исчезнут. Бывает это у каждого 5-го больного, примерно. Чаще - при остеохондрозе, множественных попытках пункции и т.п.

По этой причине, для субдуральной анестезии стараются использовать иглы возможно меньшего диаметра.

Лечение: покой, горизонтальное положение, инфузионная терапия, минеральная вода, соки, чаю побольше или кофе. Если в домашних условиях не проходит, нужно приехать в ТУ САМУЮ БОЛЬНИЦУ, К ТОМУ САМОМУ АНЕСТЕЗИОЛОГУ, И ПУСТЬ ПОЛЕЧИТ СТАЦИОНАРНО. У нас так принято, по-крайней мере.

Страшного тут ничего нет.

PS. Температуры-то у Вас нет, я полагаю?

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Vadim93_8



Специальность : анестезиолог-реаниматолог
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 14:34

В последнее время мы пользуемся следующей схемой-стерильная дистиллированная вода из расчета 1 мл. на 4 кг. массы тела в\в болюсно,а затем инфузия солевых растворов в объеме 1200-1600 мл.,ну и постельный режим соответственно+НПВС или парацетамол.Как правило после 3 суток лечения ППГБ полностью проходит.После того как стали работать по этой схеме,про пломбирование аутокровью забыли.
Вернуться к началу Перейти вниз
Андрей Борунов
Заслуженный пользователь


Специальность : Нейрохирургия
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 15:13

Скорее всего, у Вас сохраняются симптомы ликворной гипотензии как осложнения спинальной анестезии. Чаще всего такая гипотензия носит гиперрезорбтивный характер, и связана не с "вытеканием ликвора через дырочку в оболочке" (хотя и ликворрея возможна, конечно), а с избыточным всасыванием ликвора на фоне травмы оболочек при анестезии. Поднять ЛД можно - как Вам уже советовали - в/в введением дистиллированной воды для инъекций дробными дозами + кофеин + ноотропы.
Удачи!
Вернуться к началу Перейти вниз
kharkhun



Специальность : ортопед-травматолог
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 15:22

Sorry за офф, согласен с MedicusAmikus, проверено на практике лично. Постпункционные боли после проведения спинальной анестезии купируются только введением 2-4 кубов кофеина в.в капельно на 200 физ.р-ра 2 раза в сутки в течении 1-2-х дней.
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 15:25

Андрей Борунов пишет:
Скорее всего, у Вас сохраняются симптомы ликворной гипотензии как осложнения спинальной анестезии. Чаще всего такая гипотензия носит гиперрезорбтивный характер, и связана не с "вытеканием ликвора через дырочку в оболочке" (хотя и ликворрея возможна, конечно), а с избыточным всасыванием ликвора на фоне травмы оболочек при анестезии. Поднять ЛД можно - как Вам уже советовали - в/в введением дистиллированной воды для инъекций дробными дозами + кофеин + ноотропы.
Удачи!

Просветите моё невежество, дайте литературную ссылку на "гиперрезорбцию ликвора после субдуральной анестезии", пожалуйста

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Юлий Анатольевич
Заслуженный пользователь


Специальность : врач-хирург, эндоскопист
Одобрения от коллег : 50

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 16:18

В старину после перидуралки у нас в обязательном порядке назначали кофеин н. б. трижды в/м в течении 3-х дней. И было хорошо...
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 18:00

Доброго времени суток!
Головные боли как осложнение спинальной анестезии, с того момента как перешли на импортные разовые спинальные иглы, для нас стали единичной редкостью. Теперь уже отказались и от брауновских интрадьюссеров (толстые они). Спинальная игла отлично идет и через тонкую внутримышечную иглу. В результате травма межостистой и желтой связки меньше. Но все равно эти осложнения бывают. Хоть и редко.
Первое и наверное главное
- СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДЛЯТСЯ ЭТИ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ?
- Сколько суток прошло с момента спинальной анестезии?
Те симптомы, которые вы перечислили уже приближают к менингиальным знакам, что свидетельствует о крайне низком ВЧД, а это не есть хорошо.
Лечение:
1- СТРОЖАЙШИЙ!!!! постельный режим. Лучше в условиях стационара.
2- кофеин по 4 мл капельно на 500 мл. физ. р-ра.
3- общий объем инфузии до 3-4 литров в сутки физ.р-ра в сутки под контролем электролитов, гематокрита и диуреза.
!!!!АХТУНГ!!!!! - воду капать нельзя! Растворы только изоосмолярные!!!
4- обезболивание трамадолом, налбуфином, трамалом, марадолом. Короче любыми агонистами-антагонистами. В идеале капельно, т.е. в 500мл физ-р-ра. Эффект лучше. НПВП в данной ситуации работать будут плохо, поскольку боль обусловлена не воспалением, а раздражением ТМО мозга из-за подтекания ликвора и снижения вннутричерепного давления. (голова - это кость, а кость болеть не может - золотые слова)
5- актовегин - тоже капельно на физрастворе.
6- кавинтон - улучшает мозговой кровоток, усиливает продукцию ликвора.

Ну и запасаться терпением и не пороть горячку. Лучше залечь в неврологическое отделение. Лечение длительное и неплохо, что бы по ходу лечения наблюдал невролог.
Главное - объемы инфузионной терапии - значительные. При хорошем диурезе возможно прийдется капато до 5-6 литров в день. Главное соблюдать постельный режим. Оптимальное положение кровати - с опущенным головным концом. Будет крайне неудобно, но дырка в ТМО быстрее залипнет.

Хочется сразу предотвратить нападки некоторых коллег, которые скажут - вот сделали анестезиологи, а теперь расхлебывайте!
Во первых, все мы люди и все можем делать ошибки, даже если очень сильно их не хотим сделать.
Во вторых - сужу по себе, иногда такая спина и так в ней наковыряешь, что самому жутковато становится. Но всетаки приходится сравнивать риски различных видов анестезии.
В третьих - даже несмотря на наличие таких осложнений как постпункционная головная боль, спинальная анестезия до сих пор остается самым безопасным методом анестезии. Количество и опасность осложнений от нее в сотни раз меньше, чем от любой общей анестезии. Да, головная боль это неприятно, но хоть это и ужасное состояние - от него еще никто не умер.

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
Maxxx



Специальность : анестезиология
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 18:03

В принципе, всё уже сказано выше. Подведу некоторые итоги. Первое: постпункционная головная боль (ПБГ) является ТИПИЧНЫМ побочным эффектом спинальной анестезии. Предсказать вероятность ее возникновения у конкретного пациента чаще всего нельзя. Она может возникнуть даже при проведении ВСЕХ мер предосторожности (тонкие иглы, направление среза иглы при пункции и т.д.). Второе: ПБГ проходит самостоятельно у подавляющего числа пациентов. Цель лечения - уменьшение выраженности головной боли. Основные направления: кофеин (парентерально или перорально) или суматриптан; обильное питье и/или внутривенная инфузия любых кристаллоидов; НПВС, чаще всего - парацетамол; желателен постельный режим - с симптоматической целью (меньше болит голова). Обычно через один-три дня боль проходит. О конкретных препаратах: из доступных населению препаратов своим пациентам я рекомендую цитрамон-форте (больше кофеина) по две таблетки 3 раза в день в плановом порядке.
Вернуться к началу Перейти вниз
Arduan



Специальность : анестезиолог
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 19:41

постельный режим,питьё,и :
500мг кофеина+1000-1500 Рингера\физиологии+дексалгин 50мг ,всё в\в кап.в двух-трёх флаконах отдельно кофеин от дексалгина - всё проходит\снимает НА РАЗ!
спасибо.
Вернуться к началу Перейти вниз
ikashnikov



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 20:11

У жены после спиналки было подобное. На самом деле просто 4-5 дней тупо отлежаться и отверстие закроется боли прекратятся.
Лекарства использовали симптоматически (то есть кеторол по требованию).
хирург я если что)
Вернуться к началу Перейти вниз
aleksandr.kedik



Специальность : анестезіолог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 21:06

avizena пишет:
Пломбирование аутокровью с/м канала.

Точно так, но не спинномозгового канала, а эпидурального пространства.
И вообще, что мы изобретаем тут велосипед. Причина постпункционных головных болей давным давно известна, так же как и способы борьбы с ней.
Работаю анестезиологом около 30 лет, за эти годы выполнил не одну тысячу спинальных анестезий. Каждый раз перед проведением анестезии предупреждаю пациента о возможных головных болях, а также о простых мерах по их недопущению (об этом ниже) и, слава богу, наверное с десяток лет ни один мой пациент не жаловался на головную боль. Правила просты: 1) чем моложе пациент тем тоньше игла. Оптимальная 25G (молодым женщинам идеально игла типа Pencan (карандашная заточка). 2) Если игла типа Quincke (не карандашная), то твердая мозговая оболочка прокалывается срезом ориентированым сагитально (вдоль волокон дуры). 3) После введения анестетика перед извлечением иглы вставляю обратно мандрен. И 4) самое главное: пациент после операции и анестезии должен полежать строго в горизонтальном положении хотя бы часов 12 и будет ему счастье в виде отсутствия каких-либо цефалгий. В моей практике приходилось пару десятков раз разгребать за коллегами. Так вот: единственным обоснованным методом является пломбировка автокровью в количестве 12-14 мл епидурально. Эффект почти мгновенный и практически 100%. Коффеины и прочие парацетамолы - шаманство и видимость кипучей деятельности.
Вернуться к началу Перейти вниз
topic



Специальность : уролог
Одобрения от коллег : 2

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 28 Авг 2011 - 21:18

меня к сожалению лечили наоборот...спазмолитиками и миорелаксантами...сам не знал вот и повелся на невролога...))))))))
Вернуться к началу Перейти вниз
sergei27061962



Специальность : анестезиолог-реаниматолог
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вт 30 Авг 2011 - 17:53

Если ещё есть сопутствующее головокружение и тошнота, можно добавить эглонил. Пробовали, помогает, Да и когда голова болит два-три дня подряд, добавление эглонила в лечение очень не помешает.
Вернуться к началу Перейти вниз
kvkrutoy
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 11:15

Современное, мировое лечение ППГБ- это кофеин по 400-500 мг 3-4 раза в сутки, другого американцы не описывают. Только при не эффективности этой методики пломбировка эпидурального пространства аутокровью. В своей практике только один раз использовал.
Пробоволи вводить воду для инъекций- эффект неубедительный, да и нет такой методики в мире. Перешли на иглы с карандашной заточкой и калибром 25G-27G - проблема отпала. Обязательно перед извлечением иглы мандрен вставляю обратно( тоже профилактика).
Вернуться к началу Перейти вниз
Юлий Анатольевич
Заслуженный пользователь


Специальность : врач-хирург, эндоскопист
Одобрения от коллег : 50

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 14:41

Кофеин ещё во время моей интернатуры применяли в нашей деревне в обязательном порядке...
Вернуться к началу Перейти вниз
kvkrutoy
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 16:04

Старый метод оказывается , а многие в недоумении, начинают выдумывать всякие методики. Я капал даже гипертоникам, значимого подъёма давление не отмечалось, правда ночами плохо спят все пациенты. Но с переходом на тонкие, тупые иглы проблема отпала.
Вернуться к началу Перейти вниз
Vadim93_8



Специальность : анестезиолог-реаниматолог
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 16:53

У янкесов этой методики конечно же-её харьковчане придумали и успешно используют Пломбировка аутокровью вещь конечно хорошая,но,как пишет Э.М.Шифман,применить её никогда не поздно-ибо лет через надцать могут волосы у пациентки внезапно выпасть или слух ослабнет.
Вернуться к началу Перейти вниз
Андрей Борунов
Заслуженный пользователь


Специальность : Нейрохирургия
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 17:14

Коллеги, а кто сталкивался с явлениями спаечного перидурита с развитием радикулярного синдрома как следствия кровоизлияния в эпидуральное пространство после спинальной анестезии? У меня было несколько таких пациентов, причем корешковые боли подавить блокадами удалось не всем, пришлось оперировать. Радикулиты развиваются обычно через 3-6 месяцев после манипуляции, боли носят постоянный характер, локализация - на уровне проведенной анестезии или на сегмент ниже. Имеют тенденцию к нарастанию со временем. Дело в том, что перидуральные гематомы (как и эпидуральные внутричерепные гематомы небольшого размера) не всегда рассасываются, в доброй половине случаев они организуются, а то и оссифицируются. Впоследствии их принимают даже за менингеомы с внешним ростом, причем я - свидетель, когда таким образом ошибались не только рентгенологи КТ, но и заведующие клиниками, специалисты с докторской степенью и большим стажем работы.
Не думаю, что тампонада аутокровью - самый безопасный способ борьбы с ликворреей. Никогда не проводил спинальную анестезию, однако произвел примерно 5 000 люмбальных и цистернальных пункций, так что какой-то опыт приобрел
Вернуться к началу Перейти вниз
kvkrutoy
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 18:35

Провожу около 400 спиналок в год, с такой проблемой не сталкивался.Эпидуральная гематома при спиналке маловероятное осложнение. Пломбировка кровью при ППГБ делается очень редко( у меня 1 за 17 лет работы). Сколько Вы удаляли эпидуральных гематом за свою практику? У нас в Киевской областной были единичные случаи, но не помню что бы причиной была спинальная анестезия. Эпидур. абсцесс тоже пару раз был,но не наша работа. Может после эпид блокад такое? Сам стероиды ввожу эпидурально уже около 8 лет, таких проблем не было(тфу-тфу).
Вернуться к началу Перейти вниз
aneston
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология-реаниматология
Одобрения от коллег : 51

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 19:14

Коллеги, ликворреи проще не допускать, потому пользоваться надо максимально тонкими иглами. Честно говоря, мы про тампонаду уже давно забыли. лет 5-6 точно не применяем. И постпункционные головные боли для нас уже из разряда нонсенса. Крайняя редкость.

_________________
к.м.н., патент РФ "Локальный тромболизис при обтурирующем тромбе".
В настоящий момент заканчиваем создание технологии "Локальный тромболизис" и начинаем регистрацию оной в Росздравнадзоре.

Интересуюсь вопросами тромболитической терапии (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз магистральных артерий конечностей, тромбоз диализных шунтов, мезентериальный тромбоз).
Вернуться к началу Перейти вниз
Андрей Борунов
Заслуженный пользователь


Специальность : Нейрохирургия
Одобрения от коллег : 3

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 20:35

kvkrutoy пишет:
Провожу около 400 спиналок в год, с такой проблемой не сталкивался.Эпидуральная гематома при спиналке маловероятное осложнение. Пломбировка кровью при ППГБ делается очень редко( у меня 1 за 17 лет работы). Сколько Вы удаляли эпидуральных гематом за свою практику? У нас в Киевской областной были единичные случаи, но не помню что бы причиной была спинальная анестезия. Эпидур. абсцесс тоже пару раз был,но не наша работа. Может после эпид блокад такое? Сам стероиды ввожу эпидурально уже около 8 лет, таких проблем не было(тфу-тфу).

Организованных гематом в эпидуральном пространстве позвоночника - 2 за 22 года работы. Внутричерепных (организованных, хронических, небольшого размера) - тоже 2, еще одну удалил при моем участии доцент Дунаевский в 9 клинике Киевского НИИ нейрохирургии (1992 год, клиническая ординатура). Во всех случаях мы были уверены, что идем на менингиомы :). Действительно, КТ-картинка практически неотличима, гематома прорастает соединительной тканью, плотность такая же, как у опухоли.
Что касается обычных эпидуральных гематом, то количество удаленных из полости черепа назвать не смогу - много. Меньше, чем субдуральных, но много. Спинальной локализации - меньше, пара десятков, но не связанных напрямую со спинальной анестезией, а чаще травматических. А вот больных с радикулярными болями в грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника, у которых в анамнезе была спинальная анестезия (урологические и гинекологические операции) наберется где-то десятка 2. Причем у всех этих пациентов непосредственно после анестезии никаких проблем не отмечалось (точнее, отмечались в пределах обычного - преходящие парестезии, небольшие временные боли). Радикулиты, чаще односторонние, появлялись где-то через полгода-год после операции, и больные лечились у невропатологов по поводу остеохондроза, а затем попадали к нам в нейрохирургию (блокады мы все же делаем лучше наших неврологов). И я бы не связывал эти боли с анестезией, но у нескольких (не помню, 2 или 3) больных блокады не помогли, а на МРТ грыжи диска в этой области не оказалось, зато оказался непонятный конгломерат, оказавшийся на операции спайками. И вопрос - а откуда они там взялись? Собственно, до этих случаев мне мысль о причастности анестезии к проблеме в голову не приходила, она появилась позднее, когда стал специально выяснять этот момент анамнеза.
В принципе, ведь ничего невозможного нет. Вы прекрасно знаете, насколько перидуральное пространство богато тонкостенными венами. Ранить такую вену иглой предельно просто, это не менее просто делается даже крючком при удалении грыжи межпозвоночного диска, верно? Большая гематома при этом не набежит, давление в венах низкое. А маленькая, 1-2 мл, пройдет для больного незаметно. Но вот при рассасывании она вполне способна создать спаечный процесс с вовлечением и фиксацией корешка у выхода из дурального мешка. Есть больные, у которых подобные процессы довольно активны (отчего именно у этих больных, не знаю, думаю, здесь нужно отдельное исследование) - именно у них возможно возникновение подобных отдаленных болевых синдромов.
Кстати, тампонада аутокровью - это больше 2 мл, не так ли?
Впрочем, всех моих наблюдений не наберется и 31, так что говорить о какой-то достоверности не приходится, это всего лишь предположение, а не наука.
Кроме того, мне все же представляется сомнительным общепринятое объяснение механизма постпункционной краниалгии как следствие снижения ВЧД и "провисания и натяжения оболочек". Это сколько же ликвора должно истечь? Если это так, то МРТ у подобного больного должно, по идее, этот ликвор визуализировать, однако я ничего похожего не читал. А описывается этот синдром отчего-то преимущественно после спинальной анестезии. Однако ЛП входит в Протоколы при ЧМТ любой тяжести, начиная с сотрясения, и производятся во всех нейрохирургических отделениях массово, их количество значительно выше количества спинальных анестезий... И много у Вас было пациентов с такими синдромами? Я могу припомнить разве что краниалгии после длительного люмбального дренирования или при ликворреях, но не после диагностической ЛП. А Вы?
Вернуться к началу Перейти вниз
kvkrutoy
Заслуженный пользователь


Специальность : анестезиология
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: ППГБ   Вс 9 Окт 2011 - 21:20

Аутокровь эпидурально вводится в количестве 10-15мл. Механизм болей до сих пор неясный, но пломбировка помогает в 96% случаев. У нас больные при сотрясении головного мозга категорически отказываются от ЛП. Парестезии после спинальной анестезии- настораживающий симптом( не тот анестетик и возможно ранение иглой корешка). Конечно можно вытворить с пациентом что хочешь, можно и навредить не специально. Будем совместно искать истину и делиться опытом.
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: ППГБ   Сегодня в 3:41

Вернуться к началу Перейти вниз
 

ППГБ

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 2На страницу : 1, 2  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Другие специальности :: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия, токсикология-
Создать форум на Forum2x2 | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Создать дневник