Поиск PubMed:   
Google Scholar

Яндекс.Метрика
Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : 1, 2, 3, 4  Следующий
АвторСообщение
dr_andrey

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 8:28

Реальный случай на прошлом дежурстве:

Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю.

В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.

Что делать?
Вернуться к началу Перейти вниз
Слава
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 15

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 15:44

Гастрэктомия
Вернуться к началу Перейти вниз
dr_andrey

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 16:23

1. Объем операции - не для ургентой ситуации
2. Диффузный фиринозно-гнойный перитонит.
Вернуться к началу Перейти вниз
SLON
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : врач- хирург абдоминальнй
Одобрения от коллег : -2

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 16:54

Прежде всего попытаться выполнить гастростомию. Это самый безопасный выход из сложной ситуации. Еслли не удаётся- вынужденная резекция желудка 2/3 по Бильрот 2. И временно отсроченая гастрэктомия в плановом порядке.
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Случай редкий, но очень в своём роде характерный.   Чт 22 Сен 2011 - 17:50

Спойлер:
 

Тактика очень проста:
1) стабильная гемодинамика в наркозе и опыт выполнения резекции желудка - паллиативная резекция желудка с опухолью, санация и дренирование брюшной полости. Нужно помнить, что микробная обсеменённость при прободном раке желудка выше таковую при прободной язве желудка в среднем в 100 раз, при прободной язве ДПК - в тысячи раз, и сопоставима с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Иными словами, живот надо санировать очень тщательно. Если сделать нормально, ранние результаты поразительно хороши (больной избавляется от опухолевой и гнилостной (из полости желудка на фоне ахлоргидрии) интоксикации, и проходит, как огурец.

2) нет одного из условий п.1. В этом случае, тампонада перфорации сальником по Оппелю-Поликарпову (метод описан во всех руководствах, главное - педантично его исполнить). Гладкого послеоперационного периода в этом случае не будет, но это всё же лучше, чем идти на резекцию желудка, не имея не малейшего опыта этой операции. Санация и дренирование брюшной полости, понятное дело, такие же тщательные, как и при п.1

А что сделали Вы?

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
alegreat

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 18:17

согласен
Вернуться к началу Перейти вниз
Garrison
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : дежурный хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 18:46

Операция выбора - резекция желудка. С момента перфорации прошло не более 6 часов. По идее, гноя в брюшной полости в столь ранние сроки не должно быть, а мутный выпот, не более, чем содержимое желудка. При отсутствии у пациента тяжёлой соматической патологии вероятен благоприятный исход.
Радикальная операция (гастрэктомия) в подобных условиях едва ли оправданна, да и технически более сложна и длительна.
Вернуться к началу Перейти вниз
Garrison
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : дежурный хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 18:48

А расскажете, что сделали вы?
Или сначала выслушаете все наши версии?
Вернуться к началу Перейти вниз
dr_andrey

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 19:54

Сначала ход мыслей.

Просто ушить такую перфорацию невозможно.
Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см.
Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны.
Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).

Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.

На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.

Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию
Вернуться к началу Перейти вниз
gulmira
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : врач
Одобрения от коллег : 18

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 20:32

правильно было бы сделать хотя бы паллиативную субтотальную резекцию. сроки перитонита не внушают опасения. если технически сложно - вызови более опытного хирурга. На мой взгляд так правильно.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 21:10

dr_andrey пишет:
Сначала ход мыслей.

Просто ушить такую перфорацию невозможно.
Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см.
Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны.
Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).

Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.

На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.

Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию


Сначала "по ходу мыслей"
"Нужно было бы впихнуть половину сальника в это отверстие" - ну и что же? Вы этот сальник в кредит взяли и опасаетесь не отдать?

Выпота более литра - не критерий. Критерий - общее состояние, гемодинамика и местные изменения брюшной полости: наличие и распространённость пареза тонкой кишки, отёк стенок кишки и желудка, инфильтрация, кровоподтёки, налёты фибрина (снимаются или фиксированные), наличие и распространённость периканкрозного инфильтрата, тусклые чёрно-зелёные пятна на брюшине, одним словом, пластические свойства брюшины.

По поводу сделанного:
"Атипичная ... клиновидная резекция" технически сложнее, чем субтотальная классическая, и времени отняла не меньше, я думаю. Почему гастроэнтероанастомоз должен развалиться, а швы на желудке такой же или бОльшей протяжённости - нет? Где логика? "Атипичная" даёт грубую деформацию желудка. Сейчас у больного "зелень" идёт по зонду?

По поводу перевода больного из реанимации:
Тоже, к сожалению, не критерий. Как перевели отттуда, так могут и обратно. Имеют значение СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, а их-то Вы не указали.

В общем, согласен с д-ром Гюльнарой.

Только не поймите меня неправильно. Главный судья - исход Вашей операции. Будет всё благополучно - значит Вы были правы, и честь Вам и хвала. Кстати, Вы почти дословно повторили описание и технику первой резекции желудка по поводу рака, описанное Теодором Бильротом 4 февраля 1887 года (Вы, конечно, читали "Этюды желудочной хирургии" Юдина, а если ещё нет - почитайте. Там это письмо Бильрота приведено полностью).

Удачи!

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 21:28

Субтотальная резекция желудка с экстирпацией сальника. О лимфодиссекции не говорю, учитывая опыт доктора. Было такое пару раз во время дежурств. Гульмира права.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Чт 22 Сен 2011 - 21:49

Приветствую всех!
Славненько читать ваши посты... и тема хорошая...
После ув. Barbussa и добавить то нечего- все расписано четко... да еще и с историческими данными...надо бы перечитать и вспомнить... читать классику всегда полезно...
А то что сделано, так сделано-- это ваш выбор и право оперирующих, как лучше выйти с этой ситуации... И, удачи вам... пишите, как дела у вашего пациета-- все мы уже переживем за благополучный исход...
Есть мнение, что замечания ув.д-ра Ваrbusse-- очень логичны.... Они касаются темы, а не кокретно по вашим действиям...
С ув.докторами Александром Григорьевым и Гульмирой-- полностью согласен...нечего добавить...
Ждем дальнейших сообщений от Автора... И, конечно, искренне удачи...
Есть мнение, что должно быть все хорошо...
С уважением!
Вернуться к началу Перейти вниз
vvval

avatar

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пт 23 Сен 2011 - 6:24

1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит
2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна
3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция.
4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием.
С уважением.
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пт 23 Сен 2011 - 15:29

В данном случае считаю показанной субтотальную резекцию желудка. санацию и дренирование брюшной полости, обязателен зонд для последующего раннего энтерального питания в отводящую к-ку на расстояние до 8-10 см за анастомоз, подшить его к задней губе анастомоза одним швом. Техническая сложность данной операции, по моему мнению, не превысит таковую при атипичной резекции желудка, все равно же пришлось желудок широко мобилизовать?
С уважением!
Вернуться к началу Перейти вниз
gulmira
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : врач
Одобрения от коллег : 18

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пт 23 Сен 2011 - 18:08

vvval пишет:
1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит
2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна
3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция.
4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием.

По поводу "паллиативной гастрэктомии" - на мой взгляд, в данном случае этот вариант достаточно спорный...

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
dr_andrey

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Сб 24 Сен 2011 - 7:45

Здравствуйте, Уважаемые Коллеги!

Отвечу на все ваши посты сразу.
1. Никто не делал широкой мобилизации, опухоль была по передней стенке тела, практически целиком. Мобилизовали не более 3-4 см по большой кривизне. Малая кривизна и задняя стенка интактны. Их никто и не трогал.
2. По поводу скобочных швов - ежели бы у нас были степлеры, причем одной известной фирмы(циркулярный, линейный и степлер-каттер), можно было бы о гастрэктомии и подумать, а с капроном и травматичными иголками......
3. Выполненная опрерация больше напоминала иссечение перфоративной язвы с дуоденопластикой по Джаду. Иссекли опухоль с отступом до двух сантиметров, рану ушили капроном перпендикулярно проводящей оси желудка.
4. Пациент чувствует себя хорошо, ходит по коридору, кушает, вчера самостоятельно оправился. Операция была в понедельник - 5 суток.

PS: Время все расставляет по своим местам.
Спасибо за высказанные мнения.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Сб 24 Сен 2011 - 9:53

C чем Вас, искренне, поздравляю... Успехов Вам и дальше... также...
А мы, благодаря Вам порассуждали тут славно... и по теме, конечно, интересной, поднятой Вами... а, плюсиков не пожалел, хорошим, правильным постам, есть за что...и, с вами -"Стало жить лучше, стало жить хорошо"...--:--)))
С уважением!
Вернуться к началу Перейти вниз
Андрей_1978
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург-онколог
Одобрения от коллег : 22

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Сб 24 Сен 2011 - 21:52

Теперь важно направить к онкологам, чтобы в плановом порядке выполнили радикальную операцию. Не понял только почему звучал термин "паллиативная" гастрэктомия и резекция. Автор темы не говорил про отдаленные метастазы. Я бы делал гастрэктомию. Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Вс 25 Сен 2011 - 22:22

Есть мнение, что может быть никакой радикальной операции и не нужно, может быть, в доказательство-:
1-возраст 71 год..
2-явных метастазов на УЗИ и КТ до операции и на операции не обнаружено..
3-опухоль удалена в пределах здоровых тканей,,,
В ближайшие три месяца-:
1-наблюдаться у онколога
2-повторить КТ
3-сделать ФГС...
Онкологи подскажите, а какие маркеры сейчас, именно по раку желудка..стыдно, но отстал... Не сталкиваюсь.. Да и нет у нас... При обнаружении рака желудка- направляем в онкоцентр... и правильно, считаю... Каждый должен заниматься своим делом...
Интересно еще мнение онкологов...
Спасибо всем... А автору за интересную тему!!!
С уважением!
Вернуться к началу Перейти вниз
Андрей_1978
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург-онколог
Одобрения от коллег : 22

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пн 26 Сен 2011 - 7:06

Радикальным объемом, если это действительно рак желудка является гастрэктомия лимфодиссекция D2. Возраст такой операции не помеха, если нет серъезных терапевтических противопоказаний. А вот то, что вырастет процедив - это без всяких сомнений и удалить его как правило гораздо сложнее.
Интересно узнать что по данным гистологического исследования?
Онкомаркеры СА-19.9 и САЕ
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пн 26 Сен 2011 - 14:40

Cпасибо д-р Андоей_1978-- Вы четко ответили на мои вопросы... все понятно... мнение онколога уважаем, а как же...иначе ни как нельзя...
А результаты гистологи, ждем, конечно, от Автора...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пн 26 Сен 2011 - 14:58

Андрей_1978 пишет:
Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись.

На самом деле, ещё больше за счёт контракции культей желудка . Как удалось свести края при таком солидном диастазе - автор скромно умолчал. Возможно, "дыра" оказалась несколько меньше 8 см - это бывает. В животе всё кажется гораздо больше, чем в тазу... (кстати, недавно узнал, что официально таз называется "бросалка операционная").

Хотелось бы узнать гистологию самой опухоли, и есть ли инвазия в л/узлы (ну удалили ведь хоть один?!)

Хотелось бы даже увидеть фотографию макропрепарата - в наше время это, как будто, не проблема. Это можно сделать даже телефоном...

По поводу запущенности - опухоль с прорастанием серозной оболочки желудка относится к категории Т3. При этом клиническая стадия, если мне не изменяет память, может колебаться от 2 (Т3N0M0) до 4. Всё решит гистология и дальнейшее обследование в онкодиспансере. Только возьмут ли они такого возрастного пациента, да после перитонита, да ещё и с эвакуаторными нарушениями, которые неизбежно разовьются после сегментарной резекции? (взгляд с колокольни неотложного хирурга, который немало повидал таких ситуаций )

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пн 26 Сен 2011 - 17:43

...За "бросалку операционной"-- высший бал...нашему творчеству нет предела...надо же-- очень четкое и правдивое название...--:--)))...распространю среди наших, с Вашего позволения, ув.Barbusse...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   Пн 26 Сен 2011 - 18:21

Разумеется! И это действительно официальное название: прочитал в "Справочнике операционной сестры".
А как эту штуку называют в Тунисе?

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 4На страницу : 1, 2, 3, 4  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Области хирургии - вход только у группы "Врачи" :: Общая хирургия :: Абдоминальная хирургия-
Создать форум | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Blog2x2.ru