Поиск PubMed:   
Google Scholar

Яндекс.Метрика
Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : Предыдущий  1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10  Следующий
АвторСообщение
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пт 7 Окт 2011 - 17:05

Первое сообщение в теме :

Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'
Вернуться к началу Перейти вниз

АвторСообщение
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вс 23 Окт 2011 - 19:42

Я когда-то спрашивал западных хирургов про НИИ ( нравится мне такое сокращение) при перитоните, очень "плодотворный" разговор, но все же:

I.Pigovych
30.12.10

>
Do you feel justified nasointestinal intubation in peritonitis? Do I
need to do bowel intubation, despite the fact that increases the risk
of acute ulcers and intestinal perforation?


Vinay Mehendale
30.12.10

>
Nasogastric intubation --Yes.
Nasoenteric intubation---we do not do in peritonitis

Moshe Schein
30.12.10

Dr. Pigo,

Nasogastric intubation has nothing with "peritonitis"; it is used as needed as long as ILEUS persists. And ileus may be associated with peritonitis...

Nasoenteric intubation: used very selectively for feeding purposes...usually to feed the patient BEYOND his acute UGI "problem".

The key is remove tubes as soon as possible--when not required.

"Intestinal perforations" due to NG tubes? Never see them: unless you use your garden hose pipes as a NG tubes..

MS


Nasogastric (NG) Tubes7Prolonged postoperative NG decompression to combat gastric and intestinal ileus is a common ritual. The concept that the NG tube “protects” distally-placed bowel anastomosis is ridiculous as liters of juices are secreted each day below the decompressed stomach. Nasogastric tubes are extremely irritating to the patient, interfere with breathing, cause esophageal erosions and promote gastroesophageal reflux. Traditionally, surgeons keep the tube until the daily output drops below a certain volume (e.g., 400 ml); such a policy often results in unnecessary torture. It has been repeatedly demonstrated that most post-laparotomy patients do not need nasogastric decompression – not even following upper gastrointestinal procedures – or need it for a day or two at most. In fully conscious patients, who are able to protect their airway from aspiration, NG tubes can be safely omitted in most patients. Following an emergency abdominal operation, nasogastric decompression is compulsory though, in mechanically ventilated patients, in obtunded patients, and after operations for intestinal obstruction. In all other cases, consider removing the NG tube on the morning after surgery. If in doubt you may want to cap or clamp the tube for 12 hours before removing it and observe how this is tolerated by the patient. A small percentage of patients will need the tube to be re-inserted because of early postoperative small bowel obstruction or persistent ileus (>Chap. 47).


I.Pigovych
31.12.10

I was interested only nasoenteric intubation. I've never seen
"Intestinal perforations" due to NG tubes too. Your description of
Nasogastric intubation is similar to what we do.
Thanks for the replies.

I.Pigovych
31.12.10
>
How do you prefer to perform decompression of the small intestine with ileus?


На этом разговор закончился.
Вернуться к началу Перейти вниз
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 15:48

Вернуться к началу Перейти вниз
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 15:48

Вернуться к началу Перейти вниз
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 15:57

Название операции ничего не скажет. Было 7 дырок, ушили 4, осталось 3: одна для питания, одна для отведения, третья - свищ похоже в поперечке. Швы пока вроде держат, но не факт... А вообще всё плохо...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 16:17

Вообще выглядит всё не так плохо, как можно было ожидать. Хорошие грануляции. Это даёт надежду. Когда "всё плохо", тогда и грануляции плохие; чаще они просто не образуются.
Если хотите, чтобы швы на кишке держали, нужно их закрыть. В открытой ране швы на кишке разваливаются. Думаю, можно попытаться закрыть нижний угол раны на противоэвентрационных швах и отграничить его от верхнего угла. Свищи "для питания", "для отведения" и "для вентиляции" лучше обтурировать по Атаманову. Почему нельзя питать через рот или назогастральный зонд? Чем питаете? Кто расписывает калораж и проч?
Пальцем ходили в свищевую отверстия? Стриктура где-нибудь есть? Может быть, выполняли контрастное исследование?
Есть ли у вас активная аспирация? Какое разряжение держите?
Что теперь-то унывать! Теперь работать надо!

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
SLON
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : врач- хирург абдоминальнй
Одобрения от коллег : -2

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 16:58

Должны ли хирурги верить в чудеса? Розовые грануляции это хорошо. Место. А на уровне организма? Полиорганная недостаточность, метаболические расстройства, общая дистрофия и истощение...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:05

SLON пишет:
Должны ли хирурги верить в чудеса?

Уверен, что да. В хирургии и на войне чудеса случаются.

Помню, когда работал в районе, выписали одну совершенно безнадёжную бабульку с несформированным кишечным свищом (думали, что суток не протянет). Через полгода я по ротации работал на приёме в поликлинике: вызывают на дом в деревню Вишнёвка хирурга на консультацию. В течение недели дали машину, приезжаем. По хате бегает с ухватом румяная бабулька, которую я не признал, пока она не достала из-за иконок потёртую справку в листочке из журнала "Огонёк", писанную моей рукой. "Ба-ба-бабушка!.. Да как же вы?.. А как же свищ?.."
Бабулька гордо показывает свой "свишш" - она его затыкает капустной кочерыжкой. Мацерации кожи ни малейшей! А вызвала, чтобы назначили дату операции - "свишш" всё-таки мешает работать по хозяйству. И мы его закрыли внебрюшинно безо всяких особенных проблем.

А вы говорите: не бывает чудес!

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:16

Свищи "для питания", "для отведения" и "для вентиляции" лучше обтурировать по Атаманову. Почему нельзя питать через рот или назогастральный зонд? Чем питаете? Кто расписывает калораж и проч?
Пальцем ходили в свищевую отверстия? Стриктура где-нибудь есть? Может быть, выполняли контрастное исследование?
Есть ли у вас активная аспирация? Какое разряжение держите?

Вот это ответ, мне с Вами общаться довольно приятно. Попробую по порядку: 1-свищи обтурирую, но больше по своему; 2-постоянно питаем через рот, вчера назогастральный зонд со слезами пациент упросил удалить. Сегодня после обтурации свищей в обед отмечает "чувство пресыщения". 3 - Через рот все подряд, сегодня в свищ отправил 2 куска сала и сырого мяса+ 50 мл бульона, в\в - кабивен центральный закончился, альбумин, липофундин - обещают 3ю неделю ( сделал назначение в и\б, отсканировал, написал докладную и на основании этого должны предоставить лекарства). 4 - Никто не расписывает, я сам. 5 - ходил пальцем везде, стриктур изнутри нет. 6 - не выполняли. 7 - есть для торакальных больных, без манометра, думаю может завтра попробывать.

Вернуться к началу Перейти вниз
surg
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология
Одобрения от коллег : 32

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:27

Barbusse
У Вас неистощимый запас оптимизма! Я не верю в чудеса, но Вы заразительны
vlacher
Выглядит все очень грустно. Руки опускаются... Держитесь. Тут и посоветовать-то больше нечего... К тому же сказано было немало (дискуссия оказалась крайне интересной!), а рана практически не изменилась... Тут только терпение и везение помогут, по-моему..
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:28

Попробуйте измерить давление аспирации манометром от тонометра, если у него на счастье есть отрицательная шкала. Если нет, возьмите прозрачную трубку и аспирируйте из любого открытого сосуда. Столбик жидкости не должен подниматься выше 20 см (если можно меньше, лучше 8-10 см). Трубка для свища должна быть неприсасывающаяся (в толстый полиперфорированный дренаж вкладываете полиперформированную трубку от капельницы, проксимальный конец между трубками должен быть герметичным, чтобы не подсасывал воздух; все отверстия должны быть в кишке - т.е., насколько я понимаю, трубка должна быть короткой и мягкой, как лепесток розы. Вместо наружной трубки можно использовать поролон или даже хозяйственную резиновую перчатку для домохозяек, только стерильную). Для энтерального зондового питания, если нет официнальных растворов, подходят детские питательные смеси для грудничков. По-моему, лучше всего швейцарское Нестле. Очень хорошо - кисели любые до 2 л в сутки (энергетическое и мукопротективное действие), сырые яйца (сколько перенесёт). И пригласите реаниматолога или диетолога - пусть распишет калораж по науке. Нужны витамины, включая В, С, А, Д, Е, К и проч.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:36

surg пишет:
Barbusse
У Вас неистощимый запас оптимизма! Я не верю в чудеса, но Вы заразительны
vlacher
Выглядит все очень грустно. Руки опускаются... Держитесь. Тут и посоветовать-то больше нечего... К тому же сказано было немало (дискуссия оказалась крайне интересной!), а рана практически не изменилась... Тут только терпение и везение помогут, по-моему..

Как рассказывает проф.Атаманов из г.Новосибирска (это в Сибири), приехал он в каком-то году в ваше учреждение за внешним отзывом со своей диссертацией по лечению н/с тонкокишечных свищей, а ему и говорят: "Надоели эти диссертанты по свищам! Всё это - бла-бла-бла, словоблудие! Давайте так: вот вам больной с решётчатыми свищами - если вЫлечите его своим методом, так и отзыв напишем, и защищайтесь в нашем совете. Не вылечите - езжайте отсюдова ни с чем!"
Ну, поселился он в отделении рядом с палатой... и вылечил. Москвичи, правда, тогда ещё добрые были, подкармливали его.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
surg
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология
Одобрения от коллег : 32

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:45

Цитата :
Москвичи, правда, тогда ещё добрые были, подкармливали его.

Москвичи были добрыми?! Этож в каком году было-то?
Сибиряки вообще-то отличаются терпением и упорством. Или упертостью...
У нас был похожий случай с б.Крона 1 год назад. Хирургических ошибок настряпали не меньше. Когда со скальпелем закончили упражняться - за голову схватились: 2 тонкокишечных свища и 1 толстокишечный почти в такой же ране. 2 месяца упорной борьбы в условиях ОРИТ (Кабивен, надо признаться, давали, хоть и со скрежетом). Пациент умер от полиорганной недостаточности...
К своему стыду, "Крон" поставили уже потом, когда стали разбирать случай и пересматривать стекла...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:47

Ага! Значит Вы признаёте, что Крон коварен и иногда труден для суправитальной диагностики?

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
surg
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : гепатопанкреатобилиарная хирургия, онкология, колопроктология
Одобрения от коллег : 32

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 17:50

Разве мои высказывания были об обратном?
В бытность ординатором в колопроктологии, пришлось его видеть в самых неприглядных ипостасях... И, что греха таить, боюсь его... Особенно, когда его терапевты приводят, и у них (терапевтов) глаза грустные такие...
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 18:03

Это не Вы, это Dr.Vlacher. Прошу прощенья.

Тот, кто скажет, вокруг чего образуются грануломы при болезни Крона, получит Нобелевскую премию. Как говорил Козьма Прутков, "Зри в корень!"

Только буржуазные учёные не хотят зрить в корень. Они ищут средство против собственных лимфоцитов.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
SLON
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : врач- хирург абдоминальнй
Одобрения от коллег : -2

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Пн 24 Окт 2011 - 21:16

Когда у меня родственники спрашивают прогноз в аналогичных (безнадёжных) ситуциях, я отвечаю, переходя в человеческую плоскость "как Бог даст, мы добросовестно старались помочь, но...Конечно, мы продолжим лечение, но вы сами должны понимать..." При этом нужна неподдельная искренность и прямота.
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Петрушин
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 36

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 16:15

Если будете использовать в качестве энтерального питания детские смеси выбирайте те, которые на основе сои. Смеси на основе молока требуют желудочной фазы пищеварения, при их введении в кишку - боли метеоризм и диарея.
Вернуться к началу Перейти вниз
dimanir
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирургия, эндоскопия
Одобрения от коллег : 18

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 16:29

Судя по последним фото - динамика раны положительная, хотя есть признаки кахексии. Мож родственникам парентералку заказать? Быстрее будет. Сейчас запретили в таких случаях плазму переливать, а жаль. Я бы ко всему еще рюмку кагора давал бы перед обедом. Как анализы?
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 16:36

Переливать надо всё, что нужно. Нет такого запрета, который нельзя было бы обойти для пользы дела. Я этого не говорил. Это сказал один умный немецкий профессор из Штуттгардта, когда ему задали тот же вопрос. И ещё он сказал: "Если кровь и плазма по современным канонам не нужна, почему в наших жилах течёт не физ.раствор?"

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
dimanir
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирургия, эндоскопия
Одобрения от коллег : 18

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 17:19

Barbusse, нельзя с Вами не согласиться. Но я открытым текстом старался не говорить. Конечно можно подвести под переливание СЗП.
Вернуться к началу Перейти вниз
peev

avatar

Специальность : ведущий научный сотрудник, врач-хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 17:56

Уважаемый коллега прочитал Ваш случай, конечно очень тяжелый, но в таких ситуациях как Ваш необходимо было при первой релапаротомии не резецировать кишечник, а накладывать тонкокишечную стому по Майдлю или просто двух ствольную тонкокишечную стому, а потом по стабилизации ситуации накладывать ниже анастомоз. А Вы пытались ликвидировать несостоятельность путем резекцией и ушиваниием дефекта в таких случаях это в 90% случаях не эффективно.
Вернуться к началу Перейти вниз
nickbruklich
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 21

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 18:52

Прошу меня извинить, рассмотрел фото и ничего хорошего не вижу. По моему личному опыту, такие случаи хорошо не заканчиваются. Кагором отчего ж не попоить. И плазму перелить тоже можно, пациент будет удовлетворен. Впрочем, чудеса, говорят, случаются?
Вернуться к началу Перейти вниз
carpediem
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Общий хирург
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 19:17

Случаются, если уж взялись, то нужно бороться до последнего.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
vlacher
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общий хирург
Одобрения от коллег : 28

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 20:51

Ох, не хотелось рассказывать… Но видать, старость наступает раз на философию потянуло. Где-то 1,5 года назад у нас был прооперирован больной по поводу прободной язвы желудка. Длительный язвенный анамнез, ранняя госпитализация, операционная находка в виде 3 см язвы с перфорацией около 1 см, сопутствующим стенозом выходного отдела желудка вместе с отсутствием перитонита - и произведена резекция желудка. Послеоперационное течение опустим, больной выписан. Через какое-то время ( пусть будет полгода) больной поступает с клиникой спаечной кишечной непроходимости. Все консервативные мероприятия в течение определенного времени безуспешные. Экстренная операция - лапаротомия, разделение спаек, резекция участка тонкой кишки ( пусть будет 1 метр), интубация кишечника, мезогеля у нас нет. Операция длилась 5 часов с небольшим. Как и положено был длительный послеоперационный период , но больной выписался. Три месяца назад больной поступает вновь с клиникой непроходимости. Диагноз звучит несколько иначе: спаечная болезнь брюшной полости, хроническая кишечная непроходимость. Вердикт консилиума: максимальное консервативное лечение. Лечили ровно месяц - первую неделю с энтузиазмом, вторую - с напряжением, третью - с осознаванием того, что ничего не получится. Интересно, вернее какое интересно - это ужасно, было слышать на утренних планерках как больной (простите) «блюёт кишечным содержимым, стула не было». Консультанты из вышестоящих организаций с мнением консилиума согласились: пока лечение консервативное на месте. Четвертая неделя лечения - неделя ожидания. Ожидания того, кто будет счастливым обладателем громкого звания «оператор», естественно у данного больного. Да забыл один ньюанс: во время очередного обострения « хронической непроходимости» на одном из дежурств один из хирургов предложил больному операцию, от которой пациент отказался, мотивируя свой отказ желанием быть прооперированным более опытным хирургом. Правда потом и от этого отказался. К концу четвёртой недели вопрос стал конкретным ребром: несмотря на консервативную тактику больной живет, но без операции не обойтись. Хирургов с опытом ( стаж у каждого более 20 лет и они получают уже пенсию по хирургической выслуге) оказалось трое: заведующий, начмед по хирургии и допустим просто старший ординатор. Жребий не кидали, так как заведующий и начмед на следующий день уходили в отпуск. Поэтому старшему ординатору предстояло «спасти жизнь больному», что означало (как бы страшно это не звучало, но это так) - зарезать, умертвить, произвести эвтаназию и пр. Операция длилась около 3х часов, в брюшную полость так толком и не вошли, кишку естественно повредили неизвестное количество раз и пр. «Панцырь» одним словом. Даже если бы захотели, ничего бы не резецировали. Больной умер через 2 дня. А через 10 дней поступает данный больной. Да я сразу понял, что будет такой же парный случай…..Но……..и сказать дальше нечего…….
Диетологов у нас нет и не предвидится. Анестезиологов на сегодня 2,5 человека ( и экстренных и плановых), при этом 5 хирургических отделений, не считая ЛОР, ЧЛХ, гинекологию и пр. Лекарства закончились все, заново приобретать не торопятся, понятно чего все ждут, только гемотрансфузии и переливание СЗП.
То, что здесь неправильно что-то сделано, теперь то понятно. Только не известно был бы предмет( ой какое плохое слово) для разговора сейчас жив. Даже если бы ограничились бы при первой релапаротомии стомами.
Наверное первыми не выдержали родственники больного: жена уехала по месту работы, сестра уехала к своей семье, брат уйдя за мазью, по слухам ушёл в загул….С активной аспирацией ничего не получается….По моей просьбе санитарка сегодня поставила в церкви свечку, правда не знаю за что: за здравие, или упокой….Одним словом...... не хочу засорять форум нецензурой….Ждём….

P.S. Да, ну и эссе я выдал!!!! Я думаю простите
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   Вт 25 Окт 2011 - 21:27

В горбольнице Пскова только 2,5 анестезиолога ? Это же кошмар, у нас город ровно в два раза меньше, но анестезиологов человек 10 наверно, и это еще не полный комплект.
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Спаечная болезнь. Множественные тонкокишечные свищи.

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 6 из 10На страницу : Предыдущий  1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Области хирургии - вход только у группы "Врачи" :: Общая хирургия :: Абдоминальная хирургия-
Создать форум на Forum2x2 | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Создать дневник