Поиск PubMed:
Google Scholar

Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

  Нововведения в акушерской практике.

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
АвторСообщение
dr_Irina09

avatar

Специальность : акушер-гинеколог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Нововведения в акушерской практике.   Вс 30 Окт 2011 - 14:09

С января месяца 2012 года, Российская Федерация переходит на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 гр. массы тела, в связи, с чем возрастает важность своевременной диагностики и лечения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Для обсуждения этого вопроса, 20 октября 2011 года в Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени В.И. Кулакова при поддержке компании АмниШур прошел телемост, в котором приняли участие многие регионы России.

Во время телемоста обсуждались следующие вопросы.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.


• Актуальность проблемы. До 10% доношенных и до 40% недоношенных родов начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. 18-20% перинатальных смертей обусловлено осложнениями, возникшими на фоне преждевременного излития. Причем основным фактором, играющим роль в развитии осложнений, является несвоевременная диагностика.
• Время до начала родовой деятельности после ПРО обратнопропорционально сроку беременности
• Тактика ведения беременности (выжидательная или активная) зависит от срока беременности, состояния плода, матери и наличия инфекции.
• Существуют строгие принципы выжидательной тактики беременных сроком до 34 недель, заключающиеся в помещении пациентки в специализированную палату с бактерицидными лампами и с принципом уборки родильного блока. Надлежит тщательный контроль за состоянием плода и матери. Показатели, указывающие на присоединение инфекции и начавшуюся родовую деятельность необходимо замерять каждые 4 часа.
• При достоверной постановке диагноза разрыва плодных оболочек после 34 недель, не рекомендуется выжидательная тактика из-за высокого риска инфицирования.
• Профилактика инфекции: первые двое суток рекомендуется внутривенная антибиотикотерапия, затем переход на эритромицин или ампицилин перорально по 0,5 г каждые 6 часов. Не рекомендуется использовать ко-амоксиклав, из-за высокого риска образования некротизирующего энтероколита у плода.
• Токолиз рекомендуется профилактический, а не лечебный, так как при начавшейся сократительной активности матки, токолитики часто оказываются неэффективными. Сам период токолиза сократился до 48 часов, дольше не рекомендуется и неэффективно.
• Профилактика РДС: бетаметазон и дексаметазон одинаково эффективны. Однако стоит учесть, что дексаметазон чаще приводит к госпитализации ребенка в интенсивную терапию, но гораздо реже бетаметазона вызывает внутрижелудочковые кровоизлияния.
• При доношенной беременности и зрелой шейке, родовозбуждение проводится в первые 2-6 ч после разрыва. При незрелой шейке практикуется активно-выжидательная тактика до 72 ч. с санацией влагалища.
• Изучение проблемы преждевременного излития околоплодных вод и разбор клинических случаев, привел к выводу, что не существует четкой этиологии этой патологии. А во многих случаях разрыв происходит спонтанно, без наличия у матери факторов риска и без отягощенного анамнеза. Это очень затрудняет прогнозирование и предупреждение ПРПО, в связи, с чем возрастает потребность в точном методе ранней диагностики для выбора правильной тактики лечения.
• Для того, чтобы найти наиболее точный метод, который поможет врачу в постановке диагноза и в выборе тактики лечения, исследовательской группой были протестированы используемые сегодня большинством клиник, методы диагностики преждевременного излития околоплодных вод (кашлевая проба, нитразиновый тест, микроскопия мазка и УЗИ). Как оказалась, минимальный процент ошибок составил 20%, что говорит о низкой информативности этих методик. На их результате сказывается наличие спермы, мочи или инфекционного процесса у женщины с выдачей ложноположительного результата.
• Из существующих ранее методов, оправдал себя амниоцентез с индигокармином – золотой стандарт в диагностике ПРПО. Но из-за его высокой инвазивности не может быть рекомендован.
• Если с момента разрыва прошло более часа, все вышеперечисленные методы (кроме амниоцентеза), не более информативны, чем обычный гинекологический осмотр.
• Поиск новых методов диагностики ПРПО. Начиная с 70 года, было изучено определенное количество белков, входящих в состав амниотической жидкости, чтобы на их основе создать чувствительные тесты для определения излития околоплодных вод. В результате осталось только два белка, которые и послужили основой для этих тестов: ПАМГ-1 и ПСИФР-1. Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. ПАМГ-1 в огромном количестве экскретируется клетками децидуальной оболочки. На его основе и был создан тест Амнишур, с чувствительностью 98-100%, который реагирует даже на следы белка во влагалище. На его результатах не сказывается наличие инфекции, примеси спермы и крови. Этот тест признан Европейской Ассоциацией акушер-гинекологов и по информативности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Рекомендуется к использованию в клинической практике, как быстрый и надежный метод диагностики. Помимо прочего его можно рекомендовать своим пациенткам из группы риска, так как тест пригоден и для домашнего использования.

Протокол «Преждевременные роды». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева


• Преждевременно родившимся считается ребенок, родившийся на 22 неделе гестации весом 500 гр. Однако стоит учесть, что глубоконедоношенные дети отличаются длительным сроком восстановления и высокой частотой инвалидности, о чем стоит предупредить родителей.
• Оспаривается эффективность предупреждения преждевременных родов использованием акушерского пессария, назначением поливитаминов и постельного режима.
• Наложение швов на короткую шейку матки неэффективно, а у беременных с многоплодной беременностью, наоборот, может спровоцировать родовую деятельность.
• Длина шейки более 3см не является показанием для токолиза, а раскрытие зева на 3 см делает его бесполезным
• Если нет противопоказаний со стороны матери и плода, нет присоединения инфекции, следует пролонгировать беременность максимально долго. Каждый лишний день, проведенный в утробе матери, сокращает количество неонатальных осложнений.
• Повторные курсы глюкокортикоидов при профилактике РДС неэффективны.
• Кесарево сечение при недоношенной беременности не рекомендуется. Аналгезия предпочтительна эпидуральная, нельзя использовать акушерские щипцы и вакуум для рождения головки. Эпизиотомия неэффективна.
• Три основные причины неонатальной смертности – это результат преждевременного излития околоплодных вод: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
• Точное прогнозирование преждевременных родов не представляется возможным из-за большого количества этиологических факторов и отсутствия специфического метода диагностики. На сегодняшний день в РФ прогностической ценностью обладают два метода: наблюдение в динамике изменения длины шейки (от 2,5 см и ниже риск преждевременных родов возрастает в 6 раз, а если более 3 см, то вероятность развития родовой деятельности в ближайшую неделю = 1%) и диагностика при помощи тест Амнишур(при подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек).

Разбор клинических случаев ведения пациенток с преждевременным излитием вод при доношенной и недоношенной беременности. Читала старший научный сотрудник родильного отделения, к.м.н. Васильченко О.Н.

В ходе разбора клинических случаев удалось установить, что своевременная диагностика ПРПО позволяет максимально пролонгировать беременность. В некоторых случаях наблюдается даже заращение дефекта пузыря. Также в условиях стационара и при сравнении различных методов диагностики было установлено, что тест Амнишур дает наиболее точный результат, тогда как распространенные методы: нитразиновый тест и симптом папоротника у женщин с бактериальным вагинозом и кровотечением дают ложноположительные результаты, приводя к необоснованной антибиотикотерапии и токолизу.

Внедрение новых протоколов в акушерско-гинекологической и перинатологической помощи. Ознакомление с новыми требованиями для сдачи квалификационных экзаменов. Читала академик РАМН, профессор Адамян Л.В.

Федеральный закон «об основах охраны здоровья граждан РФ в 2011 г» издал законопроект, в котором указан новый порядок регистрации новорожденных.

Статья 49 «Рождение ребенка» Переход с 2012 года на критерии регистрации, рекомендованные ВОЗ.
• Ведение преждевременных родов, начиная с 22 недель гестации.
• Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела от 500 гр.
• Вскрытие мертворожденных или умерших детей с массой тела от 500 гр.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr_Irina09

avatar

Специальность : акушер-гинеколог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Нововведения в акушерской практике.   Пт 6 Янв 2012 - 23:30

Продолжение

В связи с переходом с января месяца 2012 года на учет новорожденных с 22 недели гестации и массой тела 500 гр, компания AmniSure® проводит серию телемостов совместно с ведущими специалистами Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени В.И. Кулакова по проблеме преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Ниже перечислены краткие заметки по очередному телемосту 24.11.11. Мы постарались остановиться в основном на тех моментах, которые были не затронуты на прошлом телемосте.

Краткие выводы

«Тактика ведения угрожающих преждевременных родов с позиций доказательной медицины». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева З.С.

• Среди общего количества преждевременных родов лишь 20-30% индуцированы по тем или иным показаниям, все остальные развиваются спонтанно. Из них лишь половина протекают при целом плодном пузыре. В остальных случаях – это ДИВ при отсутствии регулярной родовой деятельности.
• При отсутствии признаков кровотечения и подтекания, укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроке 20-30 недель является фактором риска развития преждевременных родов (исследуется бимануально и при помощи УЗИ).
• 62% беременных, обратившихся в стационар по поводу болей в низу живота не имеют отношения к состояниям угрожающим беременности, поэтому необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз с патологией органов брюшной полости, заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Исключить некроз узла миомы матки, несостоятельность рубца, ПОНРП и т.д.
• Прогностической ценностью обладают диагностические тесты на выявление фетального фибронектина (его нет на территории России). Actim-Partus (тест на определение зрелости шейки матки) – его отрицательный результат позволяет судить о том, что угроза преждевременных родов отсутствует в ближайшее время.
• Неэффективно назначение антибиотиков с целью профилактики при целом плодном пузыре при нормальных лабораторных показателях клинического анализа крови, инфекционного скрининга (мазок, бакпосев из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам).
• Ведение угрожающих родов на сроке 34-37 недель при интактном пузыре: - лечебный токолиз, коррекция гемостазиологических показателей (по показаниям).
• Диагностика преждевременных родов с разрывом пузыря: тест Амнишур® – на определение подтекания околоплодных вод. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. Влагалищное исследование не рекомендуется, осмотр в зеркалах, ОАК, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.
• Нецелесообразно сохранять беременность до 22 нед при разрыве плодного пузыря из-за высокого риска септических осложнений и нежизнеспособности плода. При отказе матери от стимуляции выкидыша, необходимо ее документированное подтверждение.
• Родоразрешение на ранних сроках при разрыве плодного пузыря проводится при регулярных схватках, прогрессировании инфекционных проявлений, агидрамнионе. КС – является методом выбора. Желательно проведение истмико-корпорального разреза и извлечения плода в оболочках.
• Токолиз не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную смертность плода, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствуя подготовке недоношенного к рождению.
• Токолитики первой линии – гинипрал и партусистен. Наиболее изучены эффекты на организмы матери и плода, применяются в ситуациях за исключением заболеваний ССС, гипертироидизма, сахарного диабета и гипертензии.
• Токолитики второй линии: нифедипин и сульфат магния. Нифедипин оказывает более мягкое воздействие, чем β2-адреномиметики, но исходя из того, что в России как токолитик он не зарегистрирован, необходимо заручиться письменным согласием женщины при его назначении.
• Сульфат магния не является эффективным токолитиком и обычно не назначается при активной родовой деятельности (раскрытие более 5-6 см). Однако отмечено, что его использование в родах снижает риск развития тяжелых форм ДЦП у преждевременно родившихся детей.
• Перспективный токолитик – индометацин. Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективны и не вызывают побочных эффектов при использовании менее 48 часов до 32 недель.
• Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии.
• При постановке диагноза начавшихся преждевременных родов антибиотикотерапия обязательна, как минимум за 4 ч. до родоразрешения, и в следующих случаях: бактериальный вагиноз, хламидиоз, гонококковая инфекция, бессимтомная бактериурия и наличие стрептококков группы В.
• Преждевременные роды не являются абсолютным показанием к КС, следует ориентироваться на срок беременности, однако до 32 недель КС при признаках нарушения состояния плода является более предпочтительным методом родоразрешения для плода в плане постнатального развития.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.

• Беременная с подозрением на ДИВ со сроком до 34 недель с прогнозируемой массой плода до 2500гр надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.
• Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо на 100% быть уверенными в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает очень сложно при отсутствии массивного излития и наличии воспалительного процесса. В этом случае традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур®). Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , тогда как чувствительность теста Амнишур® – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития неинформативны, а вышеуказанный тест еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.
• До 34 недель рекомендуется выжидательная тактика за исключением следующих состояний: хориоамнионит, эклампсия, преэклампсия, отслойка плаценты, кровотечение, декомпенсированные состояния плода или матери, резко выраженный олигогидрамнион (амниотический индекс менее 3см) в течение 3 дней.
• Если по шкале Бишопа шейка незрелая, нельзя приступать к стимуляции окситоцином. Рекомендуется однократное введение мифепристона. Через 6 часов проверяется состояние шейки матки – при отсутствии эффекта, мифепристон повторить и проверить состояние шейки еще через 6 часов. Если эффекта нет, оптимальный выбор - КС.
• Если есть признаки инфекционного заболевания, имеющего системный характер – повышение температуры тела, тахикардия, нарастающий лейкоцитоз, соответствующие местные проявления (характерные выделения, боль, гиперемия и пр), т. е. выставляется диагноз хориоамнионит или пиелонефрит, пневмония или другие активные очаги экстрагенитальной локализации, то следует воздержаться от профилактики РДС глюкокортикоидами, а также мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.
• Лейкоцитоз до 18 тыс. с легким нейтрофильным сдвигом, обнаруживаемый изолированно, т е без других признаков инфекционного заболевания, является основанием для продолжения наблюдения с ежедневным контролем.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr_Irina09

avatar

Специальность : акушер-гинеколог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Нововведения в акушерской практике.   Пт 6 Янв 2012 - 23:36

продолжение (часть третья)

Краткие тезисы по телемосту, посвященному проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов

15 декабря 2011 года администрацией и сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России проведен телемост, посвященный чрезвычайно актуальной проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов.
Участниками заслушаны выступления проф. Жан Карло Ди Ренцо, проф. Баева О.Р., проф. Ходжаевой З.С.

Телемост проведен при поддержке компании AmniSure International.

Краткие тезисы


Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

ПРПО возникает в 38% преждевременных родов

Тактика ведения при ПРПО: Подтвердить диагноз ПРПО. Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке беременности до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 1500 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня. Определить состояния матери и плода. Провести исследование для выявления интраамниальной инфекции. Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики. Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей, Приступить к профилактике РДС плода., Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр В у носительниц и не обследованных.

Принципы выжидательной тактики:
тщательное динамическое наблюдение за состоянием беременной (каждые 4 часа) и плода, забор отделяемого из цервикального канала для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В -гемолитический стрептококк) при первом осмотре в зеркалах; оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ)

Профилактика респираторного дистресс синдрома плода.
Важным аспектом при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Под влиянием глюкокортикоидов происходит ускоренное созревание легких за счет ускоренного синтеза сурфактанта. Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.

Токолитики при угрозе преждевременных родах показаны на период не более 48 ч
для перевода беременной в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов

Противопоказания к выжидательной тактике:
хориоамнионит; осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения; регулярная родовая деятельность

Пролонгирование беременности до 22 недель
нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22–24 нед прогноз
также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 нед, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Факторы риска ПРПО: Материнские, маточно-плацентарные


Клинические проблемы:
Во многих наблюдениях ПРПО происходит при отсутствии явных факторов риска. Трудности прогнозирования и предупреждения ПРПО. Через 1 час после излития вод клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются. Запаздывание с постановкой диагноза ПРПО на 24 часа значительно повышает вероятность пренатальной заболеваемости и смертности

Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо быть уверенными в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает сложно при отсутствии обильного подтекания вод и при наличии воспалительного процесса во влагалище. В этом случае традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур).

Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , тогда как чувствительность теста Амнишур – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития неинформативны, а вышеуказанный тест еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.

Выбор тактики при ПРПО у беременных в доношенном сроке:
Активная тактика при готовности к родам– родовозбуждение через 4-8 часов после излития вод. Активно- выжидательная тактика при неготовности к родам – до достижения зрелости шейки матки или до 24 часов

Диагностика преждевременных родов с разрывом пузыря: тест Амнишур
– на определение подтекания околоплодных вод. Очень важен для постановки правильного диагноза. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. Влагалищное исследование не рекомендуется, осмотр в зеркалах, ОАК, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.

Антибиотикопрофилактику
следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут)

При ДИВ и сроке 34 нед длительная (более 12–24 ч) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода

При пограничном сроке 32–34 нед
беременности выбор тактики зависит от степени зрелости легких плода
Кесарево сечение до 28 нед – индивидуально, с согласия родителей. При «очень ранних преждевременных родах» – истмико-корпоральный разрез

Кесарево сечение до 36 недель
выполняется по акушерским показаниям, например тазовое предлежание плода, плацентарная недостаточность, многоплодие и.т.д.

Жан Карло Ди Ренцо
– профессор, работающий в области акушерства, гинекологии и перинатальной медицины. Он является директором Центра Перинатологии и Репродуктивной медицины, главой Департамента Гинекологии и Акушерства и Деканом Факультета Акушерства и Родовспоможения в Университете Перуджии в Италии. Его научные интересы включают роль простагландинов в процессе родов, преждевременные роды, созревание легочной ткани новорожденных, организацию процесса родоразрешения и гинекологическую эндокринологию. Профессор Ди Ренцо входит в состав редколлегий нескольких международных журналов и в настоящее время является главным редактором журнала «Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine». Профессор Ди Ренцо опубликовал более 1000 научных работ и 65 монографий.

Ходжаева Зульфия Сагдулаевна –
профессор, доктор медицинских наук, руководитель 1-го акушерского отделения патология беременности. Заместитель председателя Апробационной комиссии Центра. Выступает в качестве рецензента и официального оппонента кандидатских и докторских диссертаций. Является членом редакционного совета журнала «Акушерство и гинекология». Член международного научного комитета по изучению гипертензивных состояний во время беременности (ISSHP), член международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (Prebic). Является экспертом международных проектов USAID и URC. Участвовала в международных исследованиях в качестве ответственного исполнителя (Канада, Шотландия, Швейцария). Автор 153 научных трудов, в том числе пособий для врачей и глав в монографиях. Отличник здравоохранения Российской Федерации.

Баев Олег Радомирович - доктор медицинских наук, профессор. Руководитель родильного отделения, профессор кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Автор более 200 научных работ, в том числе 9 монографий. Является членом диссертационных советов при 1МГМУ им. И.М.Сеченова и НЦ АГиП Минздравсоцразвития РФ, членом редколлегии журнала «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Лауреат диплома премии им. Л.С.Персианинова за 2008 год.
Вернуться к началу Перейти вниз
AlexaSme
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Акушер-гинеколог, к.м.н.
Одобрения от коллег : 8

СообщениеТема: Re: Нововведения в акушерской практике.   Сб 11 Фев 2012 - 13:03

Второй копипаст. Мадам, не смешно.

_________________
Per uterus ad astra
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Нововведения в акушерской практике.   Сб 11 Фев 2012 - 13:14

Не поленился человек, что плохого ? Правда поисковики копипаст не очень одобряют
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Нововведения в акушерской практике.   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Нововведения в акушерской практике.

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 1

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Другие специальности :: Акушерство и гинекология-
Создать форум на Forum2x2 | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Создать ваш бесплатный блог