Поиск PubMed:   
Google Scholar

Яндекс.Метрика
Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Линейный разрыв желудка

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : Предыдущий  1, 2, 3, 4, 5, 6  Следующий
АвторСообщение
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Линейный разрыв желудка   Пт 9 Дек 2011 - 22:31

Первое сообщение в теме :

Рассказываю коротко недавный случай(все мельчайшие подробности я не помню, но постараюсь все вспомнить): Ургентным хирургом на дежурстве около 22.00 госпитализирована больная около 65 лет с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что перенесла 3 или 4 операции на передней брюшной стенке(холецистэктомия, п/о грыжи, непрохидимость, короче не важно). При посутплении состояние больной средней тяжести, живот умренно болезненный в области выпячиваний, без перитонеальных симптомов, газы отходили, короче каких-то явных признаков не выявлено, да и врач дежурил молодой, сделан Ro ОБП, каких-то явных признаков непроходимости не обнаружено. Проведена инфузионная терапия, включая спазмолитики, обеболивающие, очистительная клизма, состояние больной несколько улучшилось, ну и естественно до утра больную никто не трогал. Утром на обходе около 8 утра, состояние больной ухудшается, резко усиливаются боли в животе, тошнота рвота, перитонеальные явления по всему животу.И еще замечу-вся передяняя брюшная стенка-это грыжа гигантских размеров. ФГДС провести не удалось, в связи с тяжестью и с неадекватным поведением пациентки, на УЗИ свободная жидкость в животе до 1л, повторный рентген снимок опять ничего не показал.Короче, принято решение оперировать, хотя не знал, на что я иду. Предварительное мнение было ущемилась кишка где-то в камере грыжи. Интраоперационно:вход в брюшную полость резко затруднен, колосальный спаечный процесс, гигантских размеров многокамерная грыжа. При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет. В малом тазу обнаружено выпот, напоминающий панкреонекроз геморрагический, хотя грязного цвета.Вскрыта сальниковая сумка, pancreas без особенностей. С трудом добрался до желудка, потому что кишечник как указал раздут, не вмешался в брюшную полость, и тут обнаруживаю линейный разрыв в области тела желудка в поперечном направлении, до 7-8см, края разрыва без изменений, полости желудка ничего такого не обнаружено.Но из полости поступает черная жидкость(кстати такая же жидкость из назогастрального зонда), оказывается больная наглоталась активированного угля перед поступлением (ну это выяснено постфактум). Дефект ушит непрерывным швом, 2-й ряд узловой. С трудом произведена пластика грыжевых ворот, естественно с повышением внутрибрюшного давления. Отмечу, что аллопластика не проведена в связи с нестабильной гемодинамикой,АД 60-70 было. На следующий день при нарастании сердечно-легочной недостаточности больная умерла. На вскрытии атрофический гастрит. Какие мнения?Какие ошибки допущены?Буду рад любым комментариям.
Вернуться к началу Перейти вниз

АвторСообщение
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 15:48

Юлий Анатольевич пишет:
Если честно, то про НИИ что-то не помню, а по книжкам искать лень... "Дремучая тайга"...

к примеру - http://www.allsurgery.ru/kishechnaya_neprohodimost/kishech_neprohod_lechenie.html

http://dissland.com/catalog/oslozhneniya_nazointestinalnoy_intubatsii_pri_ostroy_kishechnoy_neprohodimosti.html
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 17:28

...Оказывается с Вами и в воскресенье, тоже интересно...-
Спасибо, ув. Д-р Алекс, что "по косточкам" разобрали мой пост....по сути--делюсь-:
-по "трансанальной интубации тонкого кишечника=ТАИК--у меня такая "абриватура", можно такую, как у ув.Юлия Анатольевич=-ТИТКа...не помню, как у Автров...точно...
...Основную суть и "материалл" Вам уже Юлий Анатольевич сказал...добавлю-:
....ТАИК в детской хирургии--еще в 90 годах, по- моему, в Харькове-кто-то в материалл кандидатской включил---есть два варианта-неоднократно сам проводил-:
1- толстая силиконовая трубка 30см-через анус подает ассистент оператору, который подхватывает и проводит "доительными движениями" в толстый кишечник-максимум до селезеночного угла--далее эта трубка является проводником для зонда длинной до 1,5 метра с оливой и "манжетой" на конце, и боковыми отверствиями в конце на 20 см( поскольку олива и манжета на конце, как правило толще самой силиконовой трубки, то эти два зонда монтируются до-надевается на конец тонкого зонда, проведенного через толстый- манжета, и подаются через
прямую кишку вместе..)--дале остается продоить тонкий зонд по всему толстому кишечнику--трудности прохождения только в селезеночном и печеночном углах--далее очень легко провести через Баугиневу заслонку--и по терминальному отделу тонокого кишечника очень легко проводится--достаточно провести на 20-мак.-30-40-50см от
илеоцекального угла....при этом во время проведения остатки остатки газов и жидкого содержимого выходит "на ура"....
....Конечно, перед проведением тонкокишечного зонда трансанально нужно "сдоить" содержимое--не забыв сделать разширения ануса по Пайеру(или
Ракомье)..
...если уже хоть один раз сделаешь--дальше быстрее получается--у меня эта процедура занимает 20 минут по максимуму--это всегда надо учитывать...раньше минимум 30-40 минут надо--не так легко...-
...не забыть в брижейку кишечника ввести, перед проведением зонда, новокаин или ксилокаин--это оъязательно...
...но, это стоит--ибо эффективность всегда очень хорошая, прямо спасительная...особенно у детей!!!---у детей ТАзонд проводится, конечно, легче и бысрее...
...при этом над хорошую широкую срединную лапаратомию("в окошке" -все это не
сделать...)
...И, конечно, при этом всегда зонд в желудок....
Дома ТАзонд "промывали" только с целью, чтоб не забился--немного-хватит один 50гр.шприц с растворм этерозгеля, или, просто, обычным физ.раствором--это тоже не надо забывать делать...-зонд должен фукционировать и следить что б не забился...
...При такой методике и тактике-- все, что не надо выходит физиологично--и, уже на вторые сутки добиваюсь перестальтики...к концу третих суток зонд подтягиваю, а на 4 сутки все зонды убираю-- получаешь улыбку довольного пациента...--и " бегом наярывать круги по отделению"...-
Второй вариант-усовершенствованный и называется-:" проведения трансанально магнитного тонкокишечного зонда"-:--суть-:=ТАМТЗ=получается такая абриватура-:
--- тактика точно такая же--"секрет" в тонкокишечном зонде-на него надеваются плотно такие тонкие металические цилиндрики длинной до сантиметра и по диаметру-точно по зонду-штук десять хватит через каждые 10см в конце зонда....
...вопрос-зачем это--при перитонитах--и, если нет резекции кишечника и анасиомоза--в первые сутки начинаем водить по животу,через повязку, "пластинами магнита"-круговымы движениями---минут пять достаточно-можно два
раз в день--пациент отмечает-:"Доктор, у меня в животике, что-то движется"--что и надо нам--привести в движения кишечник...+ говорят Авторы, что и магнитные волны хорошо влияют на перистальтику кишечника...
Вот такие два метода использую еще с 90-х годов--это известно, именно в детской
хирургии=ДХ....
...ни разу не жалел, что сделал...
...Помню, как шеф ругал..и, правильно, Виктор-сколько тебя учить можно, что
опять недооценил состояние и поленился сделать ТАИК...видишь, какой живот "гора"-- что сейчвс "прикажешь" сделать--идти на релапаратомию....-
...всегда это помню...--
Спасибо, кто дочитал...но, вы сами просили..и, по теме вроде...--
С большим уважением ко всем!!!
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 18:05

В отношении "антифизиологичности "выдаивания содержимого при ОКН...вспоминается случай...как-то дежурю в другом госпитале (замещаю хирурга) и оперирую ОКН--высокую...и, тут иструменталист говорит-:"доктор, зачем вниз мучится доить, давайте в желудок-дорога короче-:-)))..а, там через зонд все выйдет...быстрее будет.-у нас так делают...!"...
...я в ответ-:"Хорошо, в принципе, могу так сделать, по твоей просьбе, только если ты согласишься после операции попробовать на себе--(по сути оправится ртом..)-даже можно помочь тебе--сначала зонд в желудок, а потом я тебе через него же введу в желудок "жидкое твое содержимое" и буду наблюдать на твою реакцию..!!"...--
..."нет, говорит, не надо, доктор, делайте, уж, как считаете лучшим-физиологично...а, потом подумал и сказал--наверное плохо ощущать "кишечное содержимое" в желудке.."--
Такое есть мнение...--
Немного не дочитал---"трансназально"-это, конечно, не "трансанально"--надеюсь, Вы поняли мой "маленький проляпсус"...а, так про все, что писал, вроде правильно...- ---
....есть методики проведения зондов в тонкий кишечник-: "трансназально" и "трансректально"...а, то с "абриавиатурой" можно запросто "запутатся"--а "разница"-уж, очень разная--
...Лучше не путать...--
Вернуться к началу Перейти вниз
Граф Ольховик
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 20

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:05

Уважаемый Граф! Я не совсем понял Ваши мысли.


Последний раз редактировалось: Граф Ольховик (Вс 11 Дек 2011 - 19:27), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Граф Ольховик
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 20

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:22

Ув Алекс. Всем известную классификацию я не собираюсь менять(хотя предложить хирургам для обсуждения можно),но как пишет д.м.н.Кремер П.Б."Около 80% спаечной кишечной непроходимости разрешается консервативным путем".А поскольку спаечная кишечная непроходимость относится к механической, то должна быть оперирована в 100%.Значит необходимо разделять частичную(которая разрешается консервативным путем и полную(требующую оперативного вмешательства).
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:35

Граф Ольховик пишет:
Ув Алекс. Всем известную классификацию я не собираюсь менять(хотя предложить хирургам для обсуждения можно)

Многоуважаемый Граф!!!! Я Вам не предлагаю менять классификацию по нарушению кишечной проходимости. Но о терминах можно поговорить. Согласитесь, в некоторых из них присутствует анахронизм. К примеру, термин "непроходимость" означает, что что то где то не проходит. Нельзя же быть частично беременной\ным. Но совершенно свободно можно говорить о частичном или поном нарушении проходимости, в частности - кишечной.



,но как пишет д.м.н.Кремер П.Б."Около 80% спаечной кишечной непроходимости разрешается консервативным путем".А поскольку спаечная кишечная непроходимость относится к механической, то должна быть оперирована в 100%.

А тут Вы меня уж совсе запутали. Вначале Вы ссылаетесь на некоего Кремера, который утверждает, что 80% "спаечной кишечной непроходимости" можно разрешить консервативным путем и тут же утверждаете, что ту же самую "спаечную кишечную непроходимость" нужно оперировать в 100% случаев. Это как?

А в своем предыдущем письме вы утверждали, что "спаечная непроходимость" относится к динамической непроходимости.
На самом деле нормальной классификации спаечной болезни с самыми различными видами нарушения кишечной проходимости пока что мне встречать не приходилось. Мне кажется, ее просто пока не разработали. Классификация Петрова не в счет. Лично меня она меня не устраивает.




Значит необходимо разделять частичную(которая разрешается консервативным путем и полную(требующую оперативного вмешательства).

См. выше.
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:41

Полностью согласен с Графом. Только появилась у меня возможность написать об этом, вы уже сделали за меня. Спасибо.
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:43

Апоневроз ушивать было нельзя. Брюшную полость следовало прикрыть тем гигантским кожным лоскутом, который остался на месте грыжи (если уж сетки не нашлось подходящего размера). Нестабильная гемодинамика - не оправдание, а отягощающий фактор.

PS. Один раз видел, как у тучного больного с эвентерацией во время интубации трахеи лопнула эвентрированная кишка - да как лопнула! Анестезиологов облило с головы до ног! Сказали бы, ни за что не поверил, что такое бывает.

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:45

Все таки правильно делить на частичную и полную, хоть и даже не найдете в литературе, но в практической хирургии это понятие думаю должно существовать. Как заметил Граф, то ОКН надо 100% оперировать, а сколько непроходимостей разрешаются консервативным путем, то как тогда ее называть, какая эта непроходимость.
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:48

Есть чёткие рентгенологические критерии полной и частичной тонкокишечной непроходимости:
1) если пневматизация толстой кишки сохранена - значит, есть минимальный пассаж, микрофлора не погибла и выделяет газы - можно лечить консервативно (при отсутствии клиники странгуляции);
2) нет пневматизации - непроходимость полная. Оперировать!

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:50

Джейхун пишет:
Все таки правильно делить на частичную и полную, хоть и даже не найдете в литературе, но в практической хирургии это понятие думаю должно существовать. Как заметил Граф, то ОКН надо 100% оперировать, а сколько непроходимостей разрешаются консервативным путем, то как тогда ее называть, какая эта непроходимость.

Ваше право. Я выссказал свое мнение.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:52

Barbusse пишет:
Есть чёткие рентгенологические критерии полной и частичной тонкокишечной непроходимости:
1) если пневматизация толстой кишки сохранена - значит, есть минимальный пассаж, микрофлора не погибла и выделяет газы - можно лечить консервативно (при отсутствии клиники странгуляции);
2) нет пневматизации - непроходимость полная. Оперировать!

Это где такое написано?????
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 19:54

Джейхун пишет:
Все таки правильно делить на частичную и полную, хоть и даже не найдете в литературе, но в практической хирургии это понятие думаю должно существовать. Как заметил Граф, то ОКН надо 100% оперировать, а сколько непроходимостей разрешаются консервативным путем, то как тогда ее называть, какая эта непроходимость.

Однако, коллеги, в погоне за терминами мы так и не определились, от чего у пациентки произошел разрыв передней стенки желудка - участке наименее уязвимом даже при декомпенсированном остром нарушении кишечной проходимости? У кого какие мысли? Лично у меня пока никаких версий.


Последний раз редактировалось: Алекc (Вс 11 Дек 2011 - 20:11), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:05

Коллеги, спасибо конечно, за столь жаркие обсуждения, мне безумно и приятно читать, и для себя делаю много выводов, но все таки мне кажется, желудок не мог разорваться от этого, поскольку как я описывал выше, да был пневматоз, но сказать, что прям кишка сейчас лопнет, то нет, ведь столько таких мы все с вами видали, и что каждый раз рваться желудку.. Прошло уже несколько месяцев, но я до сих пор не могу поверить, что это кишечник разорвал желудок. Я читал литературу, по поводу спонтанных разрывов желудка, это конечно крайняя редкость, хотя все могло быть. Я к тому, у кого то есть другие версии?
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:06

Вот именно, пока я писал, Алекс правильный вопрос поставил!
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:08

И еще замечу, желудок не был увеличен в размерах, ведь если бы это было из за газа, я так предпологаю, что было бы увеличение желудка, не так ли?
Вернуться к началу Перейти вниз
Сергей 13



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:20

Кишку интубировали перед ревизией?...эвакуация газа и жидкости позволяет загрузить кишку...и конечно только лапаростома
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:30

Джейхун пишет:
И еще замечу, желудок не был увеличен в размерах, ведь если бы это было из за газа, я так предпологаю, что было бы увеличение желудка, не так ли?

Чтобы ответить на самый главный вопрос, нужно очень тщательно изучить анамнез заболевания. Вы сами указывали на то, что пациентка принимала активированный уголь. С чего бы это? Кроме того, около 1 литра жидкости, похожей на желудочной содержимое обнаружили в брюшной полости. А это явно из разорванного желудка. Что том еще выделялось по н\г (назогастральному зонду - кто не верит ни в какие аббревиатуры). Все сводится к тому, что у пациентки изначально были признаки эвакуаторных нарушений из желудка. Травмы, незамеченные ушибы в область брюшной полости исключаются? Рвоты? Позывы на рвоты, отрыжки? Скорее всего, у пациентки на фоне спаечной болезни+ невправимых ПОВГ имелись нарушения пассажа по тонкой кишке на высоком уровне, что привело к нарушению эвакуации из желудка, его переполнению. Малейшее механическое воздействие привело к его разрыву.
Это одна из версий, не претендующая на единственно правильную.
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:30

Нет кишечник не интубирован, я на этот вопрос отвечал..
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:37

При установке назогастрального зонда перед операцией, мы полчили застойное содержимое, естественно с черной примесью, спросили больной, она сказала, болел живот, я вчера решила выпить то ли 9 то ли 10 таблеток угля (точно не помню). Травму я спрашивал, отрицала, никаких подозрительных вещей, указывающие на возможный разрыв мы не имели.
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:38

Я несколько согласен с Алексом, у меня тоже такая версия, ну естественно тоже много сомнений.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:44

Джейхун пишет:
И еще замечу, желудок не был увеличен в размерах, ведь если бы это было из за газа, я так предпологаю, что было бы увеличение желудка, не так ли?

не совсем так. Желудок увеличивается в размерах при длительных стенозах. При остром его расширении, после опорожнения орган может принять свои нормальные размеры. Кстати, может речь идет об остром расширении желудка?????
Вернуться к началу Перейти вниз
chir-rus



Специальность : висцеральная хирургия
Одобрения от коллег : 2

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:47

Barbusse пишет:
Есть чёткие рентгенологические критерии полной и частичной тонкокишечной непроходимости:
1) если пневматизация толстой кишки сохранена - значит, есть минимальный пассаж, микрофлора не погибла и выделяет газы - можно лечить консервативно (при отсутствии клиники странгуляции);
2) нет пневматизации - непроходимость полная. Оперировать!
Где об этом можно почитать или посмотреть? Под пневматизацией надо понимать любое наличие воздуха в кишке? ИМХО, при полной спаечной непроходимости остаточный воздух всегда можно найти...
Вернуться к началу Перейти вниз
Джейхун



Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 16

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:51

chir-rus пишет:
Barbusse пишет:
Есть чёткие рентгенологические критерии полной и частичной тонкокишечной непроходимости:
1) если пневматизация толстой кишки сохранена - значит, есть минимальный пассаж, микрофлора не погибла и выделяет газы - можно лечить консервативно (при отсутствии клиники странгуляции);
2) нет пневматизации - непроходимость полная. Оперировать!
Где об этом можно почитать или посмотреть? Под пневматизацией надо понимать любое наличие воздуха в кишке? ИМХО, при полной спаечной непроходимости остаточный воздух всегда можно найти...

Я тоже согласен
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь


Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   Вс 11 Дек 2011 - 20:53

chir-rus пишет:
Barbusse пишет:
Есть чёткие рентгенологические критерии полной и частичной тонкокишечной непроходимости:
1) если пневматизация толстой кишки сохранена - значит, есть минимальный пассаж, микрофлора не погибла и выделяет газы - можно лечить консервативно (при отсутствии клиники странгуляции);
2) нет пневматизации - непроходимость полная. Оперировать!
Где об этом можно почитать или посмотреть? Под пневматизацией надо понимать любое наличие воздуха в кишке? ИМХО, при полной спаечной непроходимости остаточный воздух всегда можно найти...

И?
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Линейный разрыв желудка   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Линейный разрыв желудка

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 3 из 6На страницу : Предыдущий  1, 2, 3, 4, 5, 6  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Области хирургии - вход только у группы "Врачи" :: Общая хирургия :: Абдоминальная хирургия-
Создать форум | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Blog2x2.ru