Поиск PubMed:
Google Scholar

Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Трудности диагностики

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : Предыдущий  1, 2, 3  Следующий
АвторСообщение
Кукушка

avatar

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Трудности диагностики   Вс 26 Фев 2012 - 20:54

Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги!
Прошу помощи. Ребенок, мальчик (6 лет, мой сын), на коже ладонной поверхности образование (похож на какой-то кератоз - см.фото) около 0,2х0,4 см., несколько возвышающееся над уровнем кожи, коричневого цвета с несколькими точечными вкраплениями, слегка шероховатое, безболезненное, ребенка не беспокоит, появилось около месяца назад (заметили случайно), за это время не увеличилось, травмы не было. Педиатры, дерматологи, детские хирурги диагноз поставить не могут. Что делать? Какой тактики необходимо придерживаться?


Вернуться к началу Перейти вниз

АвторСообщение
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 17:53

Алекc пишет:

Не соглашусь. Оперировать ребенка под м\а - садизм. Оперировать под м\а патологию, подозрительную на ЗК процесс, тем более на меланому - нарушение правил абластики.
Тогда я Вас совсем напугаю, мы все ЗК и ЗК(?) образования кожи и досягаемых слизистых начальных стадий, после подтверждения очага инструментальными методами, оперируем исключительно под лидокаином (с каплей адреналина, если вдруг важно) в амбулатории.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 18:37

Tesora пишет:
Алекc пишет:

Не соглашусь. Оперировать ребенка под м\а - садизм. Оперировать под м\а патологию, подозрительную на ЗК процесс, тем более на меланому - нарушение правил абластики.
Тогда я Вас совсем напугаю, мы все ЗК и ЗК(?) образования кожи и досягаемых слизистых начальных стадий, после подтверждения очага инструментальными методами, оперируем исключительно под лидокаином (с каплей адреналина, если вдруг важно) в амбулатории.


Вряд ли этим меня можно напугать. Но тактику считаю неверной.
Очень редко, у пожилых людей сам иссекаю новообразования под м\а. Но это бывает очень редко, в основном, при базалиомах (когда нет возможности отправить на крио - лучевое лечение).
Но в данном случае ребенок, пигментное образование....


Последний раз редактировалось: Алекc (Пн 27 Фев 2012 - 19:30), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 18:54

Про напугать я шутила, конечно же. Подождите гнать коней с лучевой и крио. Какая лучаевая терапия без диагноза? а диагноз без гистологии? а гистология без иссечения? Иссекать 6-летнему ребёнку (да и кому-либо другому) кожное образование 2х4мм под общей анестезией это даже не садизм, это кощунство. Зачем, скажите на милось?
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 19:30

Tesora пишет:
Про напугать я шутила, конечно же. Подождите гнать коней с лучевой и крио. Какая лучаевая терапия без диагноза? а диагноз без гистологии? а гистология без иссечения? Иссекать 6-летнему ребёнку (да и кому-либо другому) кожное образование 2х4мм под общей анестезией это даже не садизм, это кощунство. Зачем, скажите на милось?

Внимательно читайте мои сообшения. В предыдущем письме я написал, что очень редко иссекаю образования, преимущественно у взрослых, преимущественно базалиомы, в тех случаях, когда нет возможности направить этих пациентов на крио или рентгентерапию. Лучи и крио к приведенному случаю никакого отношения не имеют.
Вернуться к началу Перейти вниз
serjkv

avatar

Специальность : Детская хирургия
Одобрения от коллег : -1

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 20:02

Я бы не оперировал, а применил бы химические методы деструкции - потому как по всей видимости данное образование является бородавкой. (Суперчистотело - щёлочь, напрмер)
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 20:12

serjkv пишет:
Я бы не оперировал, а применил бы химические методы деструкции - потому как по всей видимости данное образование является бородавкой. (Суперчистотело - щёлочь, напрмер)

Именно поэтому подобные образования должны лечить онкохирурги. "Играться" с пигментными образованиями нехирургическими методами НЕДОПУСТИМО!!!!!!!!!!!
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 21:01

Полностью согласен с предыдущим мнением!

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:13

Приветствую всех!
А тут у Вас жарковато..хорошо обсуждаете...
Полностью согласен с д-ром Алексом...он четко в теме...по спецназовски, как положено, лучше и не скажешь-:
"Не пойму, зачем нужна дерматоскопия. Что хотите увидеть? Операцию выполнять по онкологическим принципам, в пределах здоровых тканей, именно у онколога. Гистологическое исследование обязательно."....И, еще-:
"Именно поэтому подобные образования должны лечить онкохирурги. "Играться" с пигментными образованиями нехирургическими методами НЕДОПУСТИМО!!!!!!!!!!!"
Что тут можно добавить-:есть мнение-:
1- что у детей до подросткового возраста очень редки меланомы---поэтому удаление пигментных "образований" без соблюдения онкологических принципов не так опасно, но это не означает, что онкологические принципы надо и позволено нарушать--не имеем мы такого права...
2-у взрослых-тактика только такая, как пишет ув. Алекс-и, тут не может быть середины...
В подтверждения сказанному привожу пример, который запомнился мне на всю жизнь-
: студент 6 курса мединститута, мой личный друг--красавец--молодая жена--6 месячный ребенок..
......подкравливала "бородавка" в области правой лопатки(занимался баскетболом...мешала..)...
...попросил хирурга на кафедре вырезать "надоевшую бородавку"...что и было сделано под местной анестезией, без соблюдения онкологических принципов...
....буквально, через месяц--начались осложнения..
....через 6 месяцев "сгорел как свечка.."...метастазы везде...очень тяжело уходил...
...хоронили всем курсом...пару месяцев до получения диплома осталось..
....меланома гистологически...предпринималось все...ничего не помогло...
Так что, очень хорошо надо подумать--как удалять "новообразования", тем более пигментные на коже--только с соблюдением всех правил онкологи--не умеешь--не знаешь--направь к коллеге--- онкологу....
...и, не нужно брать "грех на душу"...
С большим уважением ко всем, и к мнениям всех...
Ув. Автор темы...ждем сообщений от Вас...
Удачи Вам ...что б все было хорошо...
Если мы Вам помогли советом, это уже хорошо...
......Я случайно нажал...не дописав пост...а, вы уже успели прочитать...как так?!...
В том то и дело, что я полностью с Вами согласен ув.д-р Алекс....я хотел сказать, что кто не соблюдает нужных онкологических принципов, просто, "проносит" в ДХ--"везет"...такого не должно быть...мы не должны работать "на везения"...а четко нужно соблюдать все принципы, как положено...другого не дано...
К подтверждению слов своих и д-ра Алекса--мой пример( выше)--на всю жизнь...
Удачи всем и соблюдать принципы онкологии--надо и нужно--и, не зависимо от возраста--тогда будет "порядок"--и, нам и нашим пациентам больше будет везти...
Еще раз удачи!!!



Последний раз редактировалось: dr.Viktor (Пн 27 Фев 2012 - 22:44), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:22

Многоуважаемый dr. Viktor!!


dr.Viktor пишет:

Что тут можно добавить-:есть мнение-:
1- что у детей до подросткового возраста очень редки меланомы---поэтому удаление пигментных "образований" без соблюдения онкологических принципов не так опасно, но это не означает, что онкологические принципы надо и позволено нарушать--не имеем мы такого права...

Удаление ДК пигментного образования без соблюдения онкологических принципов (в пределах здоровых тканей) приводит к :
1. Продолженному росту образования:
2. К потенциальной малигнизации ДК пигментного образования, как результат механического воздействия на пигментную опухоль:
3. Удаляя пигмментное образование с виду ДК, мы не можем без морфологического подтверждения быть окончательно уверенны в ее доброкачественности. А, как известно, биопсия пигментных образований запрещена. Остается одно - удалять так, как рекомендуют онкологи-хирурги.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:27

Онкохирурги существуют только в странах бывшего Союза, уважаемые, во всём остальном мире онкологию делают простые смертные общие хирурги. Кто-то может сказать, что при наличии онкохирургии имеется лучший лечебный результат? Очень сомневаюсь. Жизненные устои и привычки мешают, наверное, мыслить иначе. Обязательно нужно гнойное отделение, обязательно нужно брить всю голову, обязательно нужен онкохирург... Возможно, есть как-то смысл так всё усложнять, но я его уже не помню.

Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:31

Алекc пишет:

Удаление ДК пигментного образования без соблюдения онкологических принципов (в пределах здоровых тканей) приводит к :
Откуда вообще пошло про удаление не до здоровых тканей??? Или вы полагаете, что при местной анестезии этому принципу невозможно следовать? Что-то я перестаю понимать развитие мыслей оппонетнов Радикальный метод на то он и есть. А выжигания всякие, знаете ли... вообще не слышала, чтобы у нас применялось такое. И хорошо догадываюсь почему.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:45

Tesora пишет:
Алекc пишет:

Удаление ДК пигментного образования без соблюдения онкологических принципов (в пределах здоровых тканей) приводит к :
Откуда вообще пошло про удаление не до здоровых тканей??? Или вы полагаете, что при местной анестезии этому принципу невозможно следовать?.

Технически можно сделать и под м\а. Однако, пока нет морфологического исследования, мы не можем быть окончательно уверены в доброкачественности процесса. Инфильтрация тканей при выполнении местной анестезии способствует обсеменению клеток в случае злокачественности процесса.
Что же касается общих хирургов, онкохирургов, у вас "своя свадьба", у нас - "своя". И пока у нас существует данная система здравоохранения, мы должны играть по местным правилам. Ведь нельзя сравнить возможности ваших дерматологов с нашими (ваши даже кое-что оперировать умеют, а наши?).
Ну а как организовано здравоохранение в западноевропейских странах, Африке, штатах уже всем давно известно. Нынче, при всеобщей доступности инета это уже не секрет, никого не удивляет.
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:47

Так мы живем и работаем в странах бывшего СССР,дело не в бритье головы,и не в наличии спецотделения,а в сложившемся десятилетиями устое медицины,и,похоже,у нас так будет всегда!не все же в Италии работают!

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:47

Меня читайте еще раз(выше)...я же не дописал...вы очень "шустрые"--я за Вами не успеваю..-:-)))
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 22:58

Тут тоже своих проблем хватает. Именно онкологию сравнить мне не с чем, ею я занялась уже здесь и как у нас там обстоят дела я действительно не знаю. Где взять материал на морфологию, если не иссечь? Иссекая образование в пределах здоровых тканей я боюсь меньше обсеменить, чем если бы брать вначале кусок на биопсию. Лишняя травматизация злокачественного образования кожи куда опаснее.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:01

dr.Viktor пишет:
Меня читайте еще раз(выше)...я же не дописал...вы очень "шустрые"--я за Вами не успеваю..-:-)))

Извините за мою поспешность, dr. Viktor. Дело в том, что Ваше первое письмо дошло до меня в несколько урезанном виде, без приведенного печального случая. Да, случай печальный и трагический. И таких примеров можно привести, к сожалению, много.
С Вашими выводами, дорогой доктор, я полностью согласен.

На этом по данной теме умолкаю, чувствую, начинаю повторяться.

С глубоким уважением ко всем коллегам, А.Лембас. Приднестровье.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:06

Tesora пишет:
Тут тоже своих проблем хватает. Именно онкологию сравнить мне не с чем, ею я занялась уже здесь и как у нас там обстоят дела я действительно не знаю. Где взять материал на морфологию, если не иссечь? Иссекая образование в пределах здоровых тканей я боюсь меньше обсеменить, чем если бы брать вначале кусок на биопсию. Лишняя травматизация злокачественного образования кожи куда опаснее.

Уважаемая наша итальянская коллега! Брать материал на биопсию бояться не надо, если только нет подозрения на меланому. И откда Вы взяли, что " Лишняя травматизация злокачественного образования кожи куда опаснее"? Мы ежедневно, многократно выполняем биопсии опухолей прямой кишки, молочной железы, кожи.... А как же без этого? И при этом мы не боимся "травматизировать" опухоль.
Обсеменение ЗК клеток при м\а приводит к продолженному росту, mt в мягкие ткани вокруг п\о рубца.
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:07

sergey.guzek пишет:
не все же в Италии работают!
А Вы приезжайте! Через месяц домой попроситесь, к самому лучшему на свете завотделения, операционным медсёстрам и "своим пацанам" Я и сама иногда домой хочу.
ЗЫ: каждый раз, когда пишу свои пять копеек, опасаюсь нарваться на это "у нас - у вас", что ж делать, молчать совсем? Терпите, уж


Последний раз редактировалось: Tesora (Пн 27 Фев 2012 - 23:16), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:15

Алекc пишет:


Уважаемая наша итальянская коллега! Брать материал на биопсию бояться не надо, если только нет подозрения на меланому.
Так мы же про подозрение на меланому и говорим!

Алекc пишет:
И откда Вы взяли, что " Лишняя травматизация злокачественного образования кожи куда опаснее"? Мы ежедневно, многократно выполняем биопсии опухолей прямой кишки, молочной железы, кожи.... А как же без этого? И при этом мы не боимся "травматизировать" опухоль.
Обсеменение ЗК клеток при м\а приводит к продолженному росту, mt в мягкие ткани вокруг п\о рубца.

Есть биопсия и биопсия. Есть показания к ней и противопоказания. Мы говорим в данном случае о подозрении на злокачественное образование кожи. Ну и потом - сколько материала можно послать патологу с образования 2 на 4 мм? Сколько бы вы из такого размера взяли, а сколько оставили? Так, чтоб патолог потом не послал куда-нибудь, к микробиологу, а то и подальше, скромно дописав под "недостаточно материала для исследования" точное направление.


Последний раз редактировалось: Tesora (Пн 27 Фев 2012 - 23:22), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:21

Алекc пишет:
На этом по данной теме умолкаю, чувствую, начинаю повторяться.
Вас очень приятно читать даже по нескольку раз. Зря вы так.

Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:23

[quote="Tesora"]
Алекc пишет:



Есть биопсия и биопсия. Есть показания к ней и противопоказания. Мы говорим в данном случае о подозрении на злокачественное образование кожи. Ну и потом - сколько материала можно послать патологу с образования 2 на 4 мм? Сколько бы вы из такого размера взяли, а сколько оставили? Так, чтоб патолог потом не послал куда-нибудь, к микробиологу, а то и подальше, скромно дописав под "недостаточно материала для исслеования" точное направление.

Заставляете меня повторяться. Свой вариант тактики по обсуждаемому случаю я предложил еще вчера.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:27

Tesora пишет:
Алекc пишет:
На этом по данной теме умолкаю, чувствую, начинаю повторяться.
Вас очень приятно читать даже по нескольку раз. Зря вы так.



Кстати. на каком расстоянии от видимой границы образования у вас рекомендуют проводить разрез?


Последний раз редактировалось: Алекc (Пн 27 Фев 2012 - 23:36), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:28

Ведь вся суть то, вот в чем-:--д-р Алекс четко все объясняет-:
"Технически можно сделать и под м\а. Однако, пока нет морфологического исследования, мы не можем быть окончательно уверены в доброкачественности процесса. Инфильтрация тканей при выполнении местной анестезии способствует обсеменению клеток в случае злокачественности процесса."
Что не понятно?! КаК с эти можно "шутить"...?!
..так "не правильно"--под местной анестезией--было сделано моему другу...царствие ему небесное...
Не нужно "в жмурки" играть с онкологией--"она" косит быстро, очень больно и безжалостно...и, уже ничего не поможет...
..это жесткая правда...и, кому, как не нам это надо понимать...
Что б у всех было такое понимание, как у доктора Алекса...очень советую, еще раз перечитать его посты...не помешает...только в пользу нам и нашим пациентам...
Как у меня тут-:без "одобрянса" моего дерматолога--я и не вздумаю подойти ни к одной "цветной бородавки"....
....и, ни разу не позволил себе нарушить принципы онкологии....
...кто не соглашается "по правилам" оперироваться,просто, не делаю....инфермьеры
удаляют под местной анестезией...
...я, НИКОГДА...и, так уже четвертый десяток...ничего не изменилось...тактика прежняя...
Удачи всем!!!
Вы все шустрее--ни как не отправлю пост...
Все понятно, д-р Алекс--без проблем...я с айпада...случайно нажал--и мой пост "улетел"...во технологии...-:-)))...
Везде, должно быть все одинаково..что у нас, что в Италии...
...конечно, ув д-р Tesora--лишняя травматизация "ни к чему"..нужно сразу и радикально убирать и отправлять на гистологию-в этом Вы правы...только соблюдать принципы онкологи...вот и все....
Вы очень плодотворно, для всех, поработали с д-ром Алексом--молодцы---мой Вам одобрянс...полезно очень...в таких дискуссиях "рождается" истина...что б так всегда!!!
Слава Форуму!!!
Уже третий раз ни как не отправлю пост...все Вас перечитываю...с Вами всеми хорошо
и интересно....
..А а Африку никто не хочет?!...."Мархабик==милости прошу!!!"
..я же Всем уже рекомендовал--внимательно прочитайте еще раз посты д-ра Алекса-:-))).....а, Вы его "напрягаете"...но, наверное ему приятно...-:-)))
Вернуться к началу Перейти вниз
Tesora
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 141

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:33

Алекc пишет:

Заставляете меня повторяться.

Звонок:
- Это КГБ?
- КГБ сгорел!
Рассоединились. Опять звонок:
- Это КГБ?
- Я же Вам только что сказал, что КГБ сгорел!
- А может мне это приятно слышать!

Не злитесь Я умею быть воспитанной, но от человека слегка выведенного из себя всегда можно услышать что-то новое или интересное. Скучных людей я никогда не провоцирую, если это меня может немного оправдать.
Вернуться к началу Перейти вниз
Алекc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, онколог
Одобрения от коллег : 73

СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   Пн 27 Фев 2012 - 23:41

Tesora пишет:
Алекc пишет:

Заставляете меня повторяться.

Звонок:
- Это КГБ?
- КГБ сгорел!
Рассоединились. Опять звонок:
- Это КГБ?
- Я же Вам только что сказал, что КГБ сгорел!
- А может мне это приятно слышать!

Не злитесь Я умею быть воспитанной, но от человека слегка выведенного из себя всегда можно услышать что-то новое или интересное. Скучных людей я никогда не провоцирую, если это меня может немного оправдать.

Tesora, все в норме..
А можно в третий раз про КГБ? приятно слышать...
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Трудности диагностики   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Трудности диагностики

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 2 из 3На страницу : Предыдущий  1, 2, 3  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Ординаторская - вход только у группы "Врачи" :: Клинические случаи :: Трудности диагностики-
Создать форум | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Blog2x2.ru