Поиск PubMed:
Google Scholar

Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
АвторСообщение
MadDoc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Хірург
Одобрения от коллег : 39

СообщениеТема: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Ср 15 Сен 2010 - 13:53

A 42-year-old Caucasian man with no significant past medical history presents to the emergency department (ED) with a long-standing history of dyspnea that has been persistently worsening for the past two years. According to the patient, the dyspnea is worse on exertion and is associated with decreased exercise tolerance. There are no associated chest pains, palpitations, dizziness, or syncope. The patient denies any associated cough, hemoptysis, fever, or weight loss. Upon initial presentation to his primary care physician (PCP) at the time of symptom onset, a cardiac stress test and pulmonary function testing were within normal limits; however, his symptoms have persisted. He has been prescribed zolpidem, as needed, by his PCP, who labeled his condition anxiety-related. The shortness of breath has progressively gotten worse, so much so that the patient can no longer exercise, or even walk, without becoming short of breath. The patient is an active tennis player and has no family history of heart disease. He does not take any medications or herbal supplements, and he has no known drug or food allergies. There is no history of smoking, alcohol abuse, or illicit drug use.

Physical examination reveals an alert and oriented male with a regular pulse of 92 bpm, blood pressure of 135/85 mm Hg, respiratory rate of 20 breaths/min, a temperature of 98.6°F (37.0°C), and an O2 saturation of 92% on room air. The neck is supple and without any jugular venous distention, lymphadenopathy, tracheal deviation, or thyroid nodules. Cardiac examination reveals a normal S1, fixed split S2, and a prominent P2, but no audible murmurs, rubs or gallops are noted. The chest examination shows bilateral equal air entry, without any wheezes, rhonchi, or rales. The abdomen is soft, nontender and nondistended, without any evidence of organomegaly. No lower extremity edema, cyanosis, or clubbing is seen. The peripheral arterial pulses are palpable. The neurologic examination is normal.

Laboratory investigations, including a complete blood count, comprehensive metabolic panel, B-type natriuretic peptide (BNP), and troponin are within normal limits. A stool guaiac test is negative. Arterial blood gas on room air shows a pH of 7.48, a partial carbon dioxide pressure (pCO2) of 31 mm Hg, and a partial oxygen pressure (pO2) of 70 mm Hg. Chest radiography shows clear lung fields with prominent central pulmonary arteries. A 12-lead electrocardiogram (ECG) shows tall R waves in V1, inverted T waves in leads V1 to V4, II, II, and aVF. A computed tomography (CT) angiogram of the chest is obtained:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

What is the most likely diagnosis?
______________________________________________________________________________________________________

Невияснена стійка задишка при навантаженні у 42-річного чоловіка.

42-річний чоловік европеоїдної раси поступив до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на давню постійну задишку, що прогресує протяго останніх 2х років, анамнез життя більше нічим не обтяжений. Зі слів хворого задишка погіршується при фізичному навантаженні, відмічається зниження їх переносимості. Біль у грудях, відчуття серцебиття, запаморочення, втрату свідомості, кашель, кровохаркання, лихованку, втрату ваги - заперечує. При первинному зверненні до свого терапевта на початку хвороби, серцевий стрес-тест та дослідження функції легень були в межах норми, проте симптоми так і не зникали. Було призначено золпідем, так як його терапевт відмітив підвищений рівень тривоги пацієнта у зв"язку з його станом. Утруднене дихання поступово погіршилось настільки, що пацієнт більше не може виконувати тривалі вправи, та навідь ходити без порушення дихання. Пацієнт в минулому активний гравець тенісу. Сімейний анамнез не обтяжений. Не приймає жодних медикаментів або рослинних добавок, не має відомих медикаментозних та харчових алергій, не палить, не зловживає алкоголем, не вживає наркотиків.

При фізикальному обстеженні: пацієнт неспокійний, орієнтований у просторі та часі. Пульс ритмічний 92/хв, АТ - 135/85, ЧДР 20/хв, температура тіла 37,0 С, насиченя крові киснем при диханні кімнатним повітрям - 92%. Ділянка шиї м"яка, без розширення яремних вен, лімфаденопатії, відхилення трахеї або щитоподібної залози. Зі сторони серцево-судинной системи - S1 тон серця нормальний, відмічається розщепленний S2, помітний P2-тон, але шуми шопоту, тертя, галопу відсутні. З боку дихальної системи - дихання вислуховується у всіх відділах, без
хрипів та інших шумів. Живіт м"який, ненапружений, непіддутий, без органомегалій. Відсутні набряки нижніх кінцівок, ціаноз, потовщення кінчиків пальців. Периферичний пульс пальпується. З боку нервової системи без патології.

Лабораторні дообстеження включали в себе розгорнутий аналіз крові, біохімію крові, В-тип натрійуретичного пептиду (BNP), тропонін - все в межах норми. Аналіз калу на приховану кров - негативний. Аналіз газів артеріальної крові (при диханні кімнатним повітрям) - pH of 7.48, pCO2 - 31 мм рт ст, pO2 - 70 мм рт ст. Рентгенограма ОГК показує чіткі поля легенів з помітними центральними легеневими артеріями. 12-канальна ЕКГ показує високий зубець R у відведенні V1, інвертовний зубець Т у відведеннях V1-V4, ІІ, aVF.
Виконано КТ-ангіограму грудної порожнини:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]

Що ми можемо припустити?
Вернуться к началу Перейти вниз
bonjorno
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 13

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Ср 15 Сен 2010 - 21:25

Сервис радикал временно упал, картинок не видно.
Вернуться к началу Перейти вниз
MadDoc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Хірург
Одобрения от коллег : 39

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Пт 17 Сен 2010 - 13:28

Все працює - є варіанти?
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Сб 18 Сен 2010 - 19:41

Какая-то кардиомиопатия ?
Вернуться к началу Перейти вниз
MadDoc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Хірург
Одобрения от коллег : 39

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Сб 18 Сен 2010 - 20:02

Цитата :
Какая-то кардиомиопатия ?
холодно
Вернуться к началу Перейти вниз
врачъ
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : ХІРУРГІЯ
Одобрения от коллег : 12

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Вс 19 Сен 2010 - 15:50

тиреотоксикоз? вада серця?
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Пн 20 Сен 2010 - 21:33

Астма ?
Вернуться к началу Перейти вниз
Russdoc

avatar

Специальность : сердечно-сосудистая хирургия
Одобрения от коллег : 2

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Чт 23 Сен 2010 - 22:29

размер легочной артерии великоват, признаки перегрузки правого желудочка(хорошо бы ЭХОКГ иметь, уточнить давление в легочной артерии). на тромбоэмболию легочной артерии похоже, либо сдавление извне. А что там в действительности?
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 239

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Чт 23 Сен 2010 - 23:44

Сдаемся ))
Вернуться к началу Перейти вниз
MadDoc
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : Хірург
Одобрения от коллег : 39

СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   Пн 27 Сен 2010 - 13:26

Цитата :
размер легочной артерии великоват, признаки перегрузки правого желудочка(хорошо бы ЭХОКГ иметь, уточнить давление в легочной артерии). на тромбоэмболию легочной артерии похоже
Верное направление мысли.
По данным аускультации, ЕКГ, КТ - правые отделы сердца действительно перегружены и гипертрофированы, просвет легочной артерии расширен - это следствие гипертензии в малом круге кровообращения.

На острую тромбоэмболию легочной артерии не похоже тем, что больной страдает уже более 2-х лет (за которые и развилась гипертрофия правых отделов сердца).

На КТ так же видно неровный внутренний контур легочной артерии - следствие прошлого тромбоза и последущей реканализации.

Диагноз: хроническая тромбоэмболическая гипертенизия легочной артерии - ХТЭГЛА (chronic thromboembolic pulmonary hypertension -CTEPH)

Доплер вен нижних конечностей у данного пациента показал двухсторонний тромбоз глубоких вен.
ЕхоКГ показало высокое систолическое давление в легочной артерии - 82 мм рт ст, гипертрофию правого желудочка со снижением его функции.
Последующая катеризация правых отделов серца подтвердила диагноз ХТЭГЛА, с повышением среднего давления в легочной артерии до 52 мм рт ст.
________________________________________________________
Хроническая тромбоэмболическая гипертензия легочной артерии является результатом острых и рецидивирующих эмболии легочной артерии, с последующей организацией тромбов. Уровень заболеваемости точно неизвестен.

При данной патологии у больного может отмечаться клиника острого тромбоза легочной артерии, чего однако не отмечается у двух третях пациентов. Самые частые жалобы - задышка при физическом напряжении, снижение толерантности к физической нагрузке в течение месяцев и лет. Могут быть и другие симтомы: непродуктивный кашель, кровохаркание, боли в груди, полуобморочные/обморочные состояния.

Скринингомым методом диагностики ХТЭГЛА является доплер сердца, при котором определяется повышения среднего давления в легочной артерии выше 40 мм рт ст, что в сочетании с анамнезом эмболий легочной артерии дает право утверждать диагноз.

В диагностике ХТЭГЛА может быть полезным метод сканирования вентиляции/перфузии (V / Q) легких - нормальный V / Q скан исключает диагноз CTEPH. У пациентов с хроническими тромбоэмболическими заболеванями V / Q неизменно показывает множественные сегментраные или более распространенные дефекты перфузии легких с показателями нормальной их вентиляции.

Ангиография легочной артерии является золотым стандартом для диагностики хронических тромбоэмболических заболеваний. Во время ангиографии может быть выполнена катетеризации сердца, что определит тяжесть легочной гипертензии и степени сердечной дисфункции (установит среднее давления в легочной артерии, сосудистое сопротивление легочной артерии, давление в правом предсердии, сердечный выброс и сердечный индекс).

Лечение - тромбэндартерэктомия.
Медикаментозная терапия рассматривается у больных, которым операция противопоказана из-за значительного сопутствующего заболевания или при неоперабельном (дистальном) хроническом тромбе, а также у пациентов, которые категорически отказываются от хирургического вмешательства.
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Unexplained Persistent Exertional Dyspnea in a 42-Year-Old Man

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 1 из 1

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Общие вопросы :: Полезная информация :: Учиться никогда не поздно или CME Case Presentations-
Создать форум на Forum2x2 | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Создать ваш бесплатный блог