Поиск PubMed:
Google Scholar

Запись к врачу онлайн | Клиники Москвы

 | 
 

 Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : Предыдущий  1, 2, 3  Следующий
АвторСообщение
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 30 Мар 2011 - 18:13

Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги помогите разобраться с диагнозом!

Больной Н. 1982 г.р., считает себя больным с 2007 г, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в левой подвздошной области, которые затем сместились в область эпигастрия. Затем болевой синдром усилился, появилась тошнота, 3-х кратная рвота не приносящая облегчения. На фоне приема спазмолитиков без положительной динамики. Приступ купировался спустя 12 часового голодания. Больной обследовался у гастроэнтеролога: выставлен диагноз дисбактериоз кишечника. Прошел курс лечения.
Отмечает обострение в осенне-зимней периоды после погрешности в диете, психо-эмоциональной нагрузки. Затем приступы стали более продолжительные, болевой синдром интенсивнее, стал отмечать фебрильную лихорадку. В период ремиссии отмечает вздутии живота, отрыжку воздухом.
Ухудшение 24.11.10., когда появились ноющие боли в левом отделе живота спустя 4 часа с момента приема пищи, которые затем сместились в область эпигастрия стали интенсивными, температура тела резко с ознобом до фебрильных цифр- на вторые сутки в приделах нормы, затем тошнота, многократная рвота сначало желудочной слизью, затем желчью, желтушность склер, кожных покровов. На фоне инфузионной, спазмолитической, антисекреторной терапии болевой синдром не купировался.
25.11.10.больной в экстренном порядке госпитализируется в хирургическое отделение ОБ. Диагноз при поступлении: Функциональное нарушение кишечника неуточн. Кишечная колика.
При поступлении жалобы преждние, состояние средней степени тяжести, живот мягкий болезненный в верхних отделах живота, не напряжен. Симптомов раздражения брюшины нет. ОАК: Лейкоцитов 17,0, э3, с 75. Л19. М3. Биохимия крови: Общий билирубин 119,4, прямой 22,5, АСТ 38, АЛТ 41. Амилаза крови 49. Глюкоза венозной крови 6,2.
На УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь 5.5-3,6 см., стенка 4,5, слоистая. Заключение: Эхопризнаки острого холецистита.
На ФГДС: Слизистая н\3 пищевода гиперемирована. Кардиальный жом смыкается полностью, правильной формы. При срыгивании воздуха в просвет пищевода забрасывается часть слизистой кардиального отдела желудка. Слизистая желудка ярко гиперемирована. Отечна во всех отделах. Привратник округлой формы, эластичен, зияет, свободно проходим для аппарата. Отмечается заброс желчи в желудок. Просвет ДПК правильной формы. Слизистая ярко гиперемирована, отечна. В луковице ДПК обилие желчи. Постбульбарный отдел ДПК без особенностей. Заключение: Эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
На фоне инфузионно 1500 мл. в сутки 2 суток, анальгетической, антибактериальной (цефазолин 1.0- 3 раза в сутки 5 суток), спазмолитической, антисекреторной терапии положительная динамика. Болевой синдром на 2-е сутки госпитализации купировался. Лихорадки нет. Сохраняется желтушность кожных покровов.
Диагноз клинический: Острый панкреатит??????
Обследование в динамике: ОАК
Нв ЭР ЦП Лей э ю П С Л М Тром СОЭ
26.11.10 135 4,2 15.1 9 75 11 5
27.11.10. 133 4.2 15,9 4 82 9 5
29.11.10. 135 4.2 9,7 1 1 68 19 11
Биохимия крови
билир прямой АЛТ АСТ
26.11.10. 86,3 18.9 38 41
27.11.10. 64,4 11,6
Консультация гастроэнтеролога: С учетом клиники, лабораторных показателей, большой вероятности паразитарной инвазии, складывается впечатление об остром холецистите, возможно описторхозного генеза. Обследование в плановом порядке.

Диагноз заключительный: Кишечная колика?????????????!
Выписка: 30.11.10..


Больной с 6.12.10. по 20.12.10. находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении ОБ.
Обследование:
1. Жировой обмен. Сахар. Прозериновый тест. LE- клетки: Холестерин 4,95, триглецериды 0,78.
2. Свертывающая система крови: ПТИ 75%. АЧТВ 34,5, фибриноген 2,12, РФМК 4,5. МНО1,15.
3. ИФА на описторхоз: Ig G отр.
4. Дуоденальное зондирование: Патологии не выявлено.
5. Альфафктопротеин в норме.
6. Дуоденоскопия: Патологии не выявлено.
7. Проведено МСКТ- исследование брюшной полости с контрастным усилением. Обращает на себя внимание расширение вен брюшной полости: нижняя полоя вена надпеченочно -30мм, на уровне печени -35мм, ниже отхождения почечных вен -25 мм. Правая почечная вена -13 мм, левая -16. Верхнебрыжеечная вена расширена до 13,3 мм, ее ветви до 10 см. Заключение: Умеренно выраженная гепатомегалия. Признаки венозной гипертензии не ясного генеза.
8. ЭХО-кардиография. Патологии не выявлено.

Диагноз заключительный: Хронический холецистит. Обострение. Неспецифический реактивный гепатит минимальной степени активности. ПКН 0. Спазм сфинктера Одди, дисфункция сфинктера Одди. Хронический гепатит. Не исключается синдром тромбофелии?

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Вновь приступ спустя 2 недели, с ознобом, гектической лихорадкой, судорогами клоническими. Лихорадка купировалась через 12 часов. Приступ купировался через 24 часа.

Вызывает сомнение поставленный диагноз коллегами. Помогите разобраться!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Вернуться к началу Перейти вниз

АвторСообщение
Игорь-джан

avatar

Специальность : Анестезиолог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Пн 11 Апр 2011 - 21:26

Узнаю хирургов-вам бы сразу резать ! Рустам Цицкиев не написал остальные данные обследований.Или их просто не делали.По моему мнению,нужны дополнительные обследования:ОАМ,общий белок и протеинограмма,електролиты,мочевина и креатинин,УЗИ почек.Понравилась паразитарная версия.Я бы ещё сделал онкотест к маркерам поджелудочной железы.

_________________
Errare humanum est
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 12 Апр 2011 - 17:43

Общий анализ мочи брали однократно во время первой госпитализации. от 26.11.10. Цвет коричневый. Прозрачность м\в. Реакция кислая. Белок 0,052, ув 1025, сахар отр. эритроциты 1-3 в поле зрения. Лейкоциты 7-8 в п\з. Эпителий плоский 4-6, Слизь ++, бактерии +. Креатинин, мочевина в норме. Протеинограммы и электролитов нет.
УЗИ от 25.11.10. По МСКТ органов брюшной полости:Почки обычно расположены, их паренхима без очаговов патологической плотности. Почечные ножки не расширены. Выделительная функция почек не нарушена. Параректальная клетчатка не изменена. УЗИ обследование почек не выполнялось. Маркеры поджелудочной железы не определяли. Можно взять. Какие еще мысли по поводу диагноза?!!!!!
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 12 Апр 2011 - 17:46

Насчет паразитарной инфекции задумался! Будем обследовать. Результаты скину потом.
Вернуться к началу Перейти вниз
Игорь-джан

avatar

Специальность : Анестезиолог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 12 Апр 2011 - 21:31

Уважаемый коллега! Трудно диагностировать болезнь,не видя больного. Попробуйте исключить меланобластому.И не только кожную форму,а,скорее висцеральную.Отпишите.что и как.

_________________
Errare humanum est
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 12 Апр 2011 - 21:35

У описанного больного периодически усиливается агрессивность желудочного сока, в результате чего обостряется гастрит и дуоденит. В эти периоды (сезонные) во время рефлюкса желудочного содержимого в пищевод развивается эзофагит (достоверные данные гастроскопии). В результате раздражения двенадцатиперстной кишки периодически усиливается тонус сфинктеров Окснера и Капанджи. Во время их сокращения, которые препятствуют быстрому прохождению кислого химуса в тощую кишку, в сегменте между сфинктерами возникает высокое давление. Это вызывает дискинезию сфинктера Одди и нарушение оттока из желчного и панкреатического протоков. Обострение этого процесса привело к развитию воспаления в желчном пузыре. Об этом достоверно свидетельствует слоистость стенки желчного пузыря.
Диагноз: Peptic disease. Recurrent gastroduodenitis. Gastroesophageal reflux disease. Chronic acalculous cholecystitis. Recurrent pancreatitis?
Лечение пептической болезни. При обострении холецистита операция, но лучше ларароскопическое удаление желчного пузыря.

Вернуться к началу Перейти вниз
Игорь-джан

avatar

Специальность : Анестезиолог
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 13 Апр 2011 - 9:09

В данном случае предпочтительнее открытая холецистэктомия.И,скажу ,почему.Во-первых,можно провести ревизию ОБП.Во-вторых,в случае подозрительных образований можно взять гистологию.Но операция-это в том случае,когда арсенал диагностических обследований иссякнет и в диагностическом плане доктор зайдет в тупик.По-моему мнению,не станет человек просить помощи на форуме из-за банального холецистита или панкреатита:ведь что-то его смущает в данной ситуации...

_________________
Errare humanum est
Вернуться к началу Перейти вниз
Александра
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург, эндоскопист, врач УЗД
Одобрения от коллег : 37

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 13 Апр 2011 - 13:14

А откуда желтуха? Неужто вследствие банального гастродуоденита?!
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 13 Апр 2011 - 16:53

Интересная мысль у лиахиМ! Насамом деле смущает многое. Согласен что для того чтобы иметь полное представление нужно видеть пациента. В ежедневной практике встречаются пациенты с холициститами, панкреатитами, как с класической клиникой, так и с атипичным течением. Но в данном случае не все укладывается в голове. Непонятно стремительное поднятие темпераруры с ознобом и судорогами до 38-39С, на следующие сутки в пределах нормы, или субфебрильная, непонятна причина желтухи(может быть какаето глистная инвазия или в результате гемолиза), боли у больного при обострении сначало локализуются в левой подвздошной области, затем мигрируют в эпигастрий. правое подреберье. Ври етом нет локального напряжения пальпаторно, боль не локализованная. больше диффузная. нет болезненности в точке кера, живот мягкий. При поступлении больного в дежурную больницу больного осматривали хирурги с большим опытом работы, у них были большие сомнения вообще по поводу диагноза острый холецистит или панкреатит. Вообще небыло убедительных данных за хирургическую патологию. Госпитализировали с целью диагностики. При выписки разводили руками, рекомендовали дальнейшее обследование.......
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 13 Апр 2011 - 17:41

Уважаемые коллеги! Я описал возможную патогенетическую связь между пептической болезнью и акалькулезным холециститом, но в заключении я не указал на предполагаемую дисфункцию сфинктера Одди, а только те диагнозы, которые нашли подтверждение при объективном исследовании. Возможно ли сочетание с другой патологией? Такая вероятность всегда существует. Но, во-первых, она мало верояна (с моей точки зрения все симптомы укладываются в диагностический ряд), во-вторых, для этого не стоит делать лапаротоимю. Более достоверна компьютерная томография. Но я бы не рекомендоал с нею торопиться. Не исключено, что лечение пептической болезни поможет пациенту избавиться от симптомов. Целесообразно перед лечением провести исследование на наличие Helicobacter Pylori. Если такой возможности нет, можно назначить превентивное лечение. Я рекомендую обратиться к гастроэнтерологу, поторопиться с лечением и желаю полного выздоровления.
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 13 Апр 2011 - 18:36

по поводу ЛХЭ спрашивал еще 30 марта,а желтуха и озноб-скорее всего холангит.

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Чт 14 Апр 2011 - 15:50

РХПГ больному не выполнялось. Была идея провести данное иследование после госпитализации. Эндоскопист рассоветовал по причине небезопасности данной процедуры, возможны осложнения. На тот момент состояние было удовлетворительное, воздержались.... Диагностическую лапроскопию, и холецистоэктомию не выполняли. На фоне инфузионно 1500 мл. в сутки 2 суток, анальгетической, антибактериальной (цефазолин 1.0- 3 раза в сутки 5 суток), спазмолитической, антисекреторной терапии положительная динамика. Болевой синдром на 2-е сутки госпитализации купировался. Отвечая на вопрос strgey.guzek
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Чт 14 Апр 2011 - 15:57

Уважаемый лиахиМ, какое может быть обьяснение по поводу: МСКТ- исследованиz брюшной полости с контрастным усилением. Обращает на себя внимание расширение вен брюшной полости: нижняя полоя вена надпеченочно -30мм, на уровне печени -35мм, ниже отхождения почечных вен -25 мм. Правая почечная вена -13 мм, левая -16. Верхнебрыжеечная вена расширена до 13,3 мм, ее ветви до 10 см. Заключение: Умеренно выраженная гепатомегалия. Признаки венозной гипертензии не ясного генеза.
Может это быть сопутствующим заболеванием. или врожденной особенностью? Или есть какая то связь?
Вернуться к началу Перейти вниз
Nikolay
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : общая хирургия
Одобрения от коллег : 14

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Чт 14 Апр 2011 - 18:44

Если я правильно понял, то боль вроде-бы начиналась в левой подвздошной обл. А НЯК не пробовали исключить?
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Пт 15 Апр 2011 - 7:59

Уважаемые коллеги! Нельзя, опираясь на какой-либо симптом, исключать заболевания, при которых он может выявляться. Это может привести к бесконечному процессу, когда интересы больного переходят на последний план. Диагноз ставится на основании совокупности достоверных данных. Я уважаю мнение врачей. которые видели и обследовали пациента. Мой анализ представленных данных практически совпадает с их диагнозами.
Расширение в системе нижней полой вены не имеет отношения к данному симптомокомплексу. Привожу выдержку из немецкого журнала. "ICV ultrasonography can be recommended as a diagnostic aid for dehydration and hyperhydration as well as right heart failure, especially unrecognized, that means cardiac insufficiency without peripheral edema, constrictive pericarditis, tricuspid valve disease and for the assessment of the course of right cardiac failure". (Aktuelle Gerontol. 1983 Nov;13(6):209-13. German).
Отсюда следует, что больному следует обратиться к кардиологу, не забывая о лечении пептического заболевания.

Вернуться к началу Перейти вниз
BT1979

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Пн 18 Апр 2011 - 16:53

Nikolay пишет:
Если я правильно понял, то боль вроде-бы начиналась в левой подвздошной обл. А НЯК не пробовали исключить?

100% согласен. Ни в одном посте ни слова об обследовании ободочной кишки.

+ ангиография: ХАИ?

К сожалению, имею подобный случай (правда, без такой выраженной желтухи) в собственной практике. 6 лет женщина страдает, диагноза нет.

И еще (пожелание по прочтении всей темы). Если не сложно, указывать единицы измерений тех или иных биохимических анализов. Не секрет, что сколько клиник - столько стандартов.

Просто хотелось бы не догадываться, а точно знать, о норме или патологии идет речь...
Вернуться к началу Перейти вниз
vavan

avatar

Специальность : хирургия
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Пн 18 Апр 2011 - 21:23

А что на колоноскопии?
Вернуться к началу Перейти вниз
AndreyMak

avatar

Специальность : УЗД
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 19 Апр 2011 - 9:29

Бадда-Киари? Очень даже и вероятно. Стоит, наверное, провести ангиографию сосудов ОБП, или хотя бы, допплерографию сосудов ОБП
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 19 Апр 2011 - 15:27

Боль в левом подреберье может быть при почечной колике, гаморрагии в левый надпочечник, тромбозе селезеной вены, колите разной этиологии, аппендиците при обратном расположением органов, синдроме раздраженной кишки, дивертикулезе и хроническом запоре. Эти заболевания можно исключить без колоноскопии, так как боль носила краткомременный характер и не сопровождалась другими характерными симптомами. Боль в левом подреберье возможна при эзофагите, что более вероятно, так как она прошла после 24 часов голодания, когда соляная кислота перестала раздражать слизистую пищевода.
Для того,чтобы думать о болезнь Бадда-Киари -"Необходимо помнить, что предположение о данном заболевании должно возникнуть при выявлении у больного с наличием асцита гепатомегалии, особенно при наличии нарушений в системе свертывания крови" -Википедия.
Наличие температуры и желтухи правильно подметил Sergey.Guzek - При дискинезии сфинктера Одди периодически возможно забрасывание дуоденального содержимого в желчные пути, что может привести к холангиту. Считаю колоноскопию, ангиографию или лапаротомию у данного больного противопоказанными.


Последний раз редактировалось: лиахиМ (Вт 19 Апр 2011 - 16:21), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
den-voronkov

avatar

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 19 Апр 2011 - 16:14

поддерживаю мнение о лямблиозе
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 19 Апр 2011 - 18:28

РХПГ+ПСТ(при необходимости)!скрининг онкопаталогии(на всякий случай)

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Вт 19 Апр 2011 - 19:27

Уважаемый, доктор Воронков! Относительно лямблиев, Вы категорически не правы.
Во-первых, из 13 статей в Medline, которые посвящены лямблиозу, большая половина из российских журналов, а остальные из польских. Почему нет статей из других стран? Потому что патогенность лямблиев не доказана. Во вторых, больному произведено дуоденальное зондирование и оно патологии не выявило.
Насколько я правильно понял больному произведена компьютерная томография с внутривенным контрастированием (МСКТ), при которой обнаружено расширение системы нижней полой вены. Если это исследование не выявило онкопатологию, вероятность ее сводится к нолю.
Это результат "железного занавеса", который был между СССР и остальным Миром. Чтобы преодолеть последствия, необходимо читать по-английский.
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 20 Апр 2011 - 18:36

анализ на опухолевую М2-пируваткиназу,по поводу КТ-не совсем согласен с предыдущим коллегой,я веду речь о скининге онкопатологии ЖКТ,а не о конкретной паталогии органов брюшной полости.

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
sergey.guzek
Заслуженный пользователь
avatar

Специальность : хирург,онколог
Одобрения от коллег : 10

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 20 Апр 2011 - 18:39

о скрининге тоесть!

_________________
Я люблю тебя,ЖИЗНЬ!ну а ты меня-снова и снова...
Вернуться к началу Перейти вниз
лиахиМ

avatar

Специальность : рентгенолог, детский хирург
Одобрения от коллег : 7

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 20 Апр 2011 - 18:56

Уважаемый, коллега! Какие у Вас основания для скрининга онкозаболевания у больного 30 лет? Какой программе обследования Вы следуете? Предыдущие специалисты предлагали колоноскопию, исключение лямблиоза, Вы предлагаете исключить онкологию. Были и другие предложения. Если следовать рекомендациям всех специалистов, которые запросто высказываются на "Форуме", можно погубить не только множество больных, но и всю систему здравоохранения. Такой нагрузки не выдержит ни одна процветающая страна.
Интересно! А как чуствует себя наш пациент?
Вернуться к началу Перейти вниз
Рустам Цицкиев

avatar

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 1

СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   Ср 20 Апр 2011 - 19:07

Состояние у больного на данный момент удовлетворительное. Находится на строгой диете. Принимает антисекреторные препараты. Спасибо за участие!!!!!
Вернуться к началу Перейти вниз
Спонсируемый контент




СообщениеТема: Re: Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!   

Вернуться к началу Перейти вниз
 

Сапожник-без сапог! Помогите разобраться! SOS!

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 
Страница 2 из 3На страницу : Предыдущий  1, 2, 3  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Ординаторская - вход только у группы "Врачи" :: Клинические случаи :: Трудности диагностики-
Создать форум | Общество и актуальные темы | Детство, Подростковый возраст, Семья | © phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Завести блог на blog2x2.ru